以案说理：麻黄杏仁甘草石膏汤本是太阳温病主方
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经方实验录 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第41篇原创文章
麻杏甘石汤出自伤寒论太阳篇，其原文只有两条，摘录如下：
63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162、下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。麻黄四两 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹
上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。
麻杏甘石汤方义方解
胡希恕:麻黄伍桂枝攻表邪而发汗，伍石膏清里热，故反治汗出。今于麻黄汤去桂枝，倍用麻黄，增量甘草而加石膏，故治汗出有热喘而急迫者(《经方传真》)。
尤在泾:发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入于肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而人肺者，利肺气，散邪气，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也(《伤寒贯珠集》)。
王晋三:喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性，从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒热，治法仍有营卫分途之义(《绛雪园古方选注》)。
麻黄杏仁甘草石膏汤主治“汗出而喘，无大热者”。“汗出而喘，无太热者”，前者易于理解，后者又该如何理解呢?有人认为出汗散热故体表无大热。但白虎汤证也同样有汗出却为何有大热呢?从临床来看，如果是细菌或病毒感染性咳喘，则多数伴有发热。属于过敏而非感染的支气管哮喘常常喘而不热，且易汗出，恰恰与经文相吻合。
在临床上，使用麻杏甘石汤应注意与咳喘证的相互鉴别。
一是要与小青龙汤进行鉴别。小青龙汤以恶寒、呼吸道分泌物清稀而多为要点，而麻杏甘石汤是汗出而喘。“汗出而喘”，又要和桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。桂枝加厚朴杏子汤证多有气上冲感和恶风感而没有口干、口渴等表现;麻杏石甘汤却因内热外蒸而表现明显的口干和不怕风吹感。一重在降肺下气，-重在清肺泄热。
二是要注意与桂枝加厚朴杏子汤的鉴别。麻杏石甘汤因为内热蒸肺，所以病人从外貌上来看，颜色多红润，舌唇红，抚之乏津，脉浮滑大，汗较多，质粘稠，臭味重，人也比较壮且有精神;而桂枝加厚朴杏仁汤由于因于营卫不和，汗出恶风，所以病人必定身蜷拘急，面色淡白或微红，舌色也淡，有时自觉的热感，往往比外表所见到的为重，而且来往无定;人相对来讲比较瘦弱少神，汗也淡薄量少，且臭味稍轻。
三是要“汗出而喘”和气脱亡阳证相鉴别，该证必是大汗淋漓，四肢逆冷，脉微欲绝，两者决不可错认!本方麻黄、杏仁、石膏、甘草，四药相伍，可清肺平喘、宣泄郁热是临床上治疗热饮痰喘的有效方剂。麻黄不合桂枝则但治喘咳水气，并不会大汗亡阳，且有石膏监制，相反相成，便可治疗热饮熏蒸，汗出、烦渴、喘咳等。
本方与小青龙汤虽同治痰饮、喘咳，但寒热悬殊。原书所谓”发汗后，小可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”。意思是说发汗后，如果表仍不解，是营卫不和，当用桂枝汤汗以解之。但汗出而喘，身无大热，则病机恰恰相反。是表随汗解，而内热与水饮胶结不清，故不可更用桂枝汤、原文把“汗出而喘，无大热者”放到“发汗后”三字之后，便好理解多了。
同理，如果使用小青龙汤后，出现喘咳加重(水热互结之故)，也可使用麻杏石甘汤来治疗。如上气烦躁，则用小青龙加石膏汤亦可。另外，要注意方中麻黄与石膏1:2的比例关系。更要注意，石膏要用生品，不必先煎。
张锡纯：麻杏甘石汤为温病主方
张锡纯通过临床认为，这个方子正是温病的主方。张锡纯在医学衷中参西录中写道：
《伤寒论》曰∶“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，言语难出。”此仲景论温病之提纲。而后未明言治温病之方，及反复详细观之，乃知《伤寒论》中，原有治温病方，且亦明言治温病方，特涉猎观之不知耳。
六十一节云∶“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄、杏仁、甘草、石膏汤主之。”夫此证既汗后不解，必是用辛热之药，发不恶寒证之汗，即温病提纲中，所谓若发汗已也（提纲中所谓若发汗，是用辛热之药强发温病之汗）。其汗出而喘，无大热者，即温病提纲中，所谓若发汗已，身灼热及后所谓自汗出、多眠睡、息必鼾也。睡而息鼾，醒则喘矣。
此证既用辛热之药，误发于前，仲景恐医者见其自汗，再误认为桂枝汤证，故特戒之曰∶不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。此节与温病提纲遥遥相应，合读之则了如指掌。然麻杏甘石汤，诚为治温病初得之的方。胡希恕在经方实验录里，在麻杏甘草石膏汤的基础上海创立了很多治疗温病的方剂，后面在系统阐述。
刘绍武：葛根麻黄汤
刘绍武老对于伤寒论有独到的认识，刘绍武老认为，伤寒用麻黄汤，总是觉得有以热治热之弊，先后在实践中探索，最后发现在麻杏甘石汤里面加入葛根，其治疗伤寒效果极为有效，把这个方子命名为“葛根麻黄汤”。用以治疗头项强痛，发热恶寒，无汗，脉浮，或咳喘。其主症是头项强痛，即头痛并且脖子后部僵疼。“项”，是脖子的后部，即头后；“强痛”，是僵硬疼痛。感冒只要是头项强痛者，就可与葛根麻黄汤。
葛根麻黄汤方：葛根60g 麻黄10g 生石膏30g 杏仁15g 甘草10g。煎服法：上药五味，以水600毫升，小火煮取150毫升，温服。12岁服此量的1/2；6岁1/4；3岁1/8。
方中五药，葛根辛凉解表热，麻黄辛温祛表实，杏仁苦温降气止咳，石膏辛寒清肺热，甘草甘平调和诸药。五药并用，表热与肺热一并可解。有病可治，无病可防。应用葛根麻黄汤，治疗外感高热不退者，每每收到奇功。
葛根麻黄汤的方子，就是麻杏甘石汤的基础上加大量的葛根 ，只要是感冒发烧，不论是否怕冷怕热，都可以用。因为如果是伤寒本证，那么用了绝对对，如果是不怕冷的温病，用之更妥，因为张锡纯认为这就是治疗温病的方子，而且加了葛根，以其有“起阴气”之效能，更加稳妥，可以用作治疗小孩感冒的首选方剂。
经方试验录：以案说理悟透麻杏石甘汤本治温病
案例一：身怀六甲患伤寒，麻黄汤加浮萍青钟（右住圣母院路）据史惠甫师兄言，钟姓少妇先因外出探望其父疾，心滋优戚，归途白雪纷飞，到家即病。曾请中西医师杂治未痊，又因身怀六甲，家人忧俱万分。听到曹先生之名，叩请出诊。
初诊 （十一月初三日） 伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。（初诊时，病者面赤气喘，频频呼痛，腹部尤甚，按脉浮紧。）
净麻黄（三钱） 光杏仁（五钱） 生石膏（四钱） 青黛（四分同打） 生草（三钱） 浮萍（三钱）
【按】据史惠甫师兄言，钟姓少妇先因外出探望其父疾，心滋优戚，归途白雪纷飞，到家即病。曾经中西医师杂治未痊，又因身怀六甲，家人忧俱万分。耳师名，叩请出诊，惠甫兄随侍焉。初诊时，病者面赤气喘，频频呼痛，腹部尤甚，按脉浮紧。师谓此证易治，不足忧，径疏本方。
这里为什么要加入浮萍，《神农本草经》：浮萍味辛，寒。主治暴热身痒，下水气，胜酒，长须发，止消渴。《本草经疏》：水萍专得水气之清阴，故味辛气寒，盖其体轻浮，其性清燥，能祛湿热之药也。故下水气。酒性湿热，而萍之质不沉于水，其气味辛寒，轻清而散，故能胜酒。血热则须发焦枯而易堕，凉血则荣气清而须发自长矣。《张锡纯》曰，浮萍轻浮最盛，故上宣肺气，外达皮毛，发汗泄热，下通水道。
二诊 （十一月初四日） 昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。
净麻黄（三钱五分） 生甘草（二钱） 生石膏（六钱） 薄荷末（一钱同打） 光杏仁（四钱） 苦桔梗（五钱） 生薏仁（一两） 中川朴（二钱） 苏叶（五钱）
【按】据史惠甫兄言，二诊时病者已能与师对语，神情爽适，不若初诊时之但呼痛矣。稔知服药后，微汗出，一身尽疼者悉除。惟于咳嗽时，胸腹部尚觉牵痛耳。师谓本可一剂全愈，适值天时阴雨，故稍缠绵，乃加苡仁、厚朴、苏叶等与之。自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。
病案二：冯衡荪（嵩山路萼庐帐房 十月廿九日） 始而恶寒，发热，无汗，一身尽痛。发热必在暮夜，其病属营，而恶寒发热无汗，则其病属卫，加以咳而咽痛，当由肺热为表寒所束，正以开表为宜。
净麻黄（三钱） 光杏仁（四钱） 生石膏（五钱） 青黛（四分同打） 生甘草（二钱） 浮萍（三钱）
【按】本案脉案中所谓营卫，盖本《内经》“营气夜行于阳，昼行于阴，卫气昼行于阳，夜行于阴”之说。余则谓本案乃麻黄汤证化热而为麻杏石甘汤证耳。观其恶寒发热无汗身疼，不就是麻黄汤证吗？观其咳而咽痛，难道不是寒邪化热，热邪灼津？方依证转，病随药除。
桂枝汤证，或以服药故，或以病能自然传变故，可一变而为白虎汤证。同理，麻黄汤证可一变而为麻杏石甘汤证。此可证之以大论。曰：“发汗后不可更行桂枝汤，汗出，而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此言本属麻黄汤证，予麻黄汤发汗，孰知药剂太重，竟致肺部转热，虽汗出，而仍喘。或许有人认为，无汗变为有汗，是不是麻黄汤证转为桂枝汤证？。可哪里知道身无大热，而热反聚于肺藏，而肺藏之邪，并非传于肠胃，所以并非桂枝汤症。
在桂枝汤医案中，我曾说白虎汤为桂枝汤之反面，与之相应，麻杏甘石汤也为麻黄汤之反面。二汤中三味相同，所异者，一为桂枝，一为石膏。而从药味分析，可知麻黄汤证为寒实，麻杏甘石汤证为热实。攻实虽同，寒热不一。麻黄汤证有喘，麻杏甘石汤证亦有喘。其喘虽同，而其喘之因不一。喘为肺闭，而其所以闭之因不一。人当健时，肺部寒温调匀，启阖合度，无所谓闭。及其受寒，则闭，受热，则亦闭。闭者当开，故均用麻杏以开之，甘草以和之，而以桂枝（达表去寒）石膏（清内热）治其原。于是因寒而闭者开，因热而闭者亦开，仲圣制方之旨，真是太高明了！
病案三：前年三月间，朱锡基家一女婢病发热，请诊洽。予轻剂透发，次日热更甚，未见疹点。续与透发，三日病加剧，群指谓猩红热，当急送传染病医院受治。锡基之房东尤恐惧，怂恿最力。锡基不能决，请予毅然用方。予允之。细察病者痧已发而不畅，咽喉肿痛，有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧之危候，当与：
净麻黄（钱半） 生石膏（五钱） 光杏仁（四钱） 生草（一钱）略加芦根竹茹蝉衣蚤休等，透发清热化痰之品。服后，即得安睡，痧齐发而明，喉痛渐除。续与调理，三日全愈。事后婢女叩谢曰，前我病剧之时，服药（指本方）之后，凉爽万分，不知如何快适云。
【按】夫麻疹以透净为吉，内伏为凶。但透之法却有辨别。痧毒内伏，须随汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之内，须随身热乃能外泌。故痧前之身热乃应有之现象。惟此种身热亦有一定之标准，过低固不可，过高亦不佳。而临床上过高者少，过低者多。所以用药宜偏于温，万不可滥用凉剂以遏之。及痧毒正发之时，小儿身热往往过度，与未发前成反比。岂不知身热过重又妨痧毒之外透，所以往往在此时呈现热迫肺部而喘急，热蒸汗腺而汗出，热灼心君而神昏，热熏痰浊而干咳等情况，这正是麻杏甘石证，重剂投之，百发百中，岂是平淡之药所能及？
疹病之兼喉病者，中医谓之烂喉痧，西医称之曰猩红热。丁甘仁先生擅治此病，其治法大意，略曰喉痧当以痧为本，以喉为标，但求痧透，则喉自愈，可谓要言不繁。而本汤之治喉痧所以得特效者，也因此缘故
伤寒论关于麻杏石甘汤的条文：“发汗后（又曰下后）不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。而或者欲易之为无汗而喘，大热者。不知麻黄汤证，由或未发热进为发热，其证势为由郁而发。麻杏甘石汤证，由身大热转为身无大热，其证势为由表入里。惟其逐渐由表入里，由寒化热，故无汗渐转为汗出。独其喘则必不除，所以渴知“热喘”二字实为本汤之主证。
案例四：王（左） 乳蛾双发，红肿疼痛，妨于咽饮，身热，微微恶风，二便尚自可，脉微数，舌微绛，宜辛凉甘润法。
薄荷（一钱后下） 杏仁（三钱） 连翘（二钱） 象贝（三钱） 桑叶（二钱） 生草（钱半） 赤芍（二钱） 蝉衣（一钱） 僵蚕（三钱炙） 桔梗（一钱） 马勃（八分） 牛蒡（二钱） 活芦根（一尺去节） 另用玉钥匙吹喉中。
【按】九、十月燥气当令，喉病常多，轻者但觉喉中梗梗然难以咽饮，略重者则咽喉两关发为乳蛾，红肿如桃。西医称此为扁挑腺肿，但须照上列方随意加减，可以一剂知，二剂已。蛾退之后，悉如常态。至若乳蛾渐由红种而化白腐，或生白点，可加玄参一味以治之，其效如神。若更由白腐而化脓，乃可用刺法，使脓出亦愈。然使早用辛凉甘润，必不至如此地步，此辛凉甘润法之所以可贵也。
有一派喉科医生治喉，喜用苦寒之药，如板蓝根、川连、地丁、人中黄之属。服后，虽可暂折邪气，每致郁而不宣，牵延时日，甚或转变重症，至堪危虑。凡患乳蛾因服苦寒药不解，续进辛凉甘润药者，则见效必较缓，甚或初剂二剂竟毫不见效，我试之屡次。
又有一派医生治喉，喜用重腻育阴之药，如生地、麦冬、石斛、沙参之属，竟重用至八钱一两者。以此治乳娥，亦不能速愈。友人谢君维岐籍隶吴县，患喉痛小恙，名医与以育阴重剂，多费而少效。我只用辛凉轻剂，一服见功，二服全愈，此辛凉甘润法之所以可贵也。辛凉甘润乃仲圣大法，温热家不过伸言之耳。
麻杏甘石汤治疗温病大法
经方实验录认为，麻杏甘石汤采取辛凉甘润大法，温病学派只不过是在经方的基础上引申而来。"辛凉甘润"四字正是麻杏甘石的别称。
麻黄………辛
石膏…………凉
麻杏甘石汤辛凉甘润法图解
甘草………甘
杏仁…………润
按照温病学家吴鞠通的观点，辛凉轻剂代表方为：桑菊饮;辛凉平剂的代表方剂为银翘散。现在将温病学派常用之药，列为如下四组∶
第一组∶淡豆豉，芥穗，浮萍，薄荷，桑叶，菊花，连翘，蝉衣，佩兰。这一组药九味，功在解表，试问能出麻黄之范围否?
第二组∶贝母，杏仁，竹茹，莱菔，僵蚕，牛旁，桔梗，萎皮，批把叶。这一组药九味，功在化痰，试问能出杏仁之范围否?
第三组∶银花，赤芍，滑石，竹叶，苇茎。这一组药五味，功在凉血，试问能出石膏之范围否?
;第四组∶人中黄，甘草，梨皮，蔗汁，地栗。第四组药五味，功在生津，试问能出甘草之范围否?
从以上四组药与麻杏甘石汤四味药物的药性相对，可见辛凉甘润法之祖方原理，药，总不出麻杏甘石汤之范围，一一对应，彰彰明了。可以说温病学派的辛凉甘润用药体系，显然是从麻杏甘石汤化生而来，只是药性逐渐趋向平淡，用以治疗麻杏甘石汤之轻证还可以，但如果说温病学派的辛凉甘润法不在伤寒经方理论范畴，为温病学派独创发明，其逻辑可通吗?
叶氏《幼科医案》日"春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束咳嗽痰喘最多……夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。"此实麻杏甘石汤之的证，假使及时投以麻杏甘石汤重剂，则药到病除，何致有"逆传心包"之危?依佐景临床所得，本汤证以小儿患者居多，且多发在冬春之间，与夫白虎加桂枝汤证之多发于夏日及大人者，正好相反，与叶氏所言也很吻合，可见叶桂对于麻杏石甘汤证非常的了解，而吴鞠通亦是甚为明了，所以虽在《温病条辨》上焦、中焦二篇隐而不言，但在下焦篇第四十八条，即不复藏匿。曰∶"喘，咳，息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏甘石汤主之。"
但是温病派医家如果能充分发挥麻杏甘石汤证的原理，并即以为基础，进一步临证创便，形成自伤寒论传承而来的广义温病学术体系，从而纲举目张，必然不会导致后世医家在中医传承方面的混乱，只可惜温病学派不肯道破根源，反而隐没温病学派理论源于伤寒论体系这一脉络，虽在中医创新方面有独到处，也足以令人佩仰，但造成的学术混乱以及十分不严谨的学术态度，殊不可效尤。
更为奇怪的是现在一般医师，大多读温病学派的医书而不读《伤寒论》，更不知晓温病根本就出自于《伤寒论》，所以在中医发展上很难达到很高的造诣。公平而论，温病学家之说并非全错，时方轻方并非全不可用，但作为后世医家，应当明白其与伤寒经方之间的源流及师承贯通，从而在临床上师经方之法，但不妨用时方之药，必用之更为神验，这也是佐景先生实践得来的经验，所以忠告于同仁。
佐景先生说白虎汤证有非自桂枝汤证传变者，同理，麻杏甘石汤证也有非自麻黄汤证传变者。但很多医家一见到麻杏甘石汤证，必曰∶此温病也。又教条地遵从叶天士∶"温邪上受，首先犯肺”的医论，在临床上遇到温热病，不分轻症重症，动辄使用桑菊、银翘等辛凉解表药物，病轻者侥幸而愈，病重者竞至"逆传心包"，这真是中医学界的不幸啊，不学无术，又怎能知道若用麻杏甘石汤便能治愈，原本九可免于逆传心包? 又怎么能知道首先犯肺之冰鞋，不仅仅是温邪_而且有时属于寒邪上受，也九是所谓的麻黄汤证? 又怎么知道麻黄汤证化热之后，即是麻杏甘石汤证?也更无从分别“伤寒传足，温病传手”这些足以杀人的错误言论。
今年腊月，一同乡何姓小孩，住菜市路一百号煤炭店楼上，病鼻扇，喘息不宁，汗出微黏，便溏带臭，身微热。先日曾经他医投辛凉轻剂，绝不见效。余曰∶"汗出而喘，无大热者，麻杏甘石汤主之"。因即予本汤轻剂，略加蝉衣、桔梗、芦根，以透发。次日据报，病大减，喜吮乳矣。乃就原方去麻、石，加轻药，悬拟予之。三日，病又急，不得已抽暇前往亲诊，依然赖麻、石而安。嘻!麻杏甘石之足以去病，辛凉淡药之莫能逐邪，有如是者!所以我说辛凉甘润之法是发源于麻杏甘石，至于治麻杏甘石轻证一说，是从临床因验中细心体察而来，绝然不是理论上的推论与偶合，所以读者中假如有未曾用过麻杏甘石汤者，他日遇此之证，不解于他医之辛凉轻剂，而用此汤获效者，便是本篇医案医论发扬光大之时，也是仲圣之道复兴之日。
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