临床笔记 | 抗生素相关性脑病知多少？一文为你总结
在临床查房中会发现使用抗生素期间，患者或家属主诉昨天晚上烦躁，意识不清，幻觉，出现抽搐口吐白沫，家属否认患者曾经有过类似的症状，因此质疑临床医生的治疗。通常查询患者的用药史，会发现的确有可疑抗生素引起了患者的中枢神经系统症状。
这种由抗生素的使用诱发的一系列神经精神功能障碍称作抗生素相关性脑病。
1.抗生素脑病的危险因素
抗生素种类
青霉素类、头孢类、喹诺酮类、大环内酯类、抗结核药、磺胺类是容易引起抗生素脑病的药物。特别是青霉素中的青霉素G；头孢类中的头孢吡肟、头孢他啶；喹诺酮类中的环丙沙星、左氧氟沙星；抗结核药中的异烟肼；大环内酯类中的克拉霉素；甲硝唑（硝基咪唑类）相对其他抗生素更容易引起抗生素脑病。
肾功能不全
抗生素脑病中有25%的患者存在肾功能不全。头孢类相关性脑病中的肾功能不全比例更高，占了72%，其中头孢吡肟引起的脑病70%有肾功能不全，头孢他啶引起的脑病中肾功能不全患者有92%。
药代动力学和个体差异
抗生素在脑脊液中的清除率和抗生素脑病发生相关。如亚胺培南相比较于其他碳青霉烯类，脑脊液中的清除率低，较容易出现神经毒性。其次是个体年龄，有帕金森、中风等基础疾病将增加抗生素脑病的发生风险。肾功能不全患者同时在补充铁剂、钙剂将增加喹诺酮类的吸收，增加脑病的风险。
肝功能不全（除了甲硝唑容易引起抗生素脑病，其余罕见）
精神病史
2.抗生素脑病发生时间和恢复时间
除了甲硝唑以及异烟肼引起的脑病中位数时间为服药后的3周，其他抗生素脑病发生时间约在用药后的5天以内。同样大部分抗生素脑病停用抗生素后恢复正常需要1~5 d，而甲硝唑需要13 d时间。
3. 抗生素脑病临床表现
妄想幻觉
近一半的抗生素脑病患者出现了妄想和幻觉的临床表现，特别是由磺胺类、喹诺酮类、大环内酯类引起的脑病。但是不常见于由头孢类和甲硝唑类引起的脑病。
癫痫
由青霉素类、头孢类引起的脑病容易出现癫痫症状，但是喹诺酮类、抗结核药、大环内酯类、甲硝唑引起的脑病出现癫痫症状不到10%。
肌阵挛
约有15%的抗生素脑病患者出现肌阵挛，常见于使用了青霉素和头孢类引起的脑病，其他抗生素引起的脑病少有肌阵挛出现。
4.影像检查
头部MRI异常常见于甲硝唑相关性脑病，其他抗生素脑病较少引起异常。CT对抗生素脑病的诊断帮助较小。
进行了脑电图检查的抗生素脑病患者中，70%出现脑电图异常。头孢类脑病近乎全部会出现脑电图异常。其他如青霉素、环丙沙星、异烟肼也容易出现脑电图异常。
5.临床分型
Shamik Bhattacharyya等依据脑病临床症状、实验室检查以及发生时间，将抗生素脑病分为三型（见下图）。
Ⅰ型：常发生于使用抗生素后的数天中，常见的临床症状有癫痫和肌阵挛，脑电图异常，MRI正常，停药后数天恢复。发生Ⅰ型脑病药物的常见于青霉素类、头孢类，头孢类相关性脑病常伴随患者的肾功能不全。
Ⅱ型：常发生于使用抗生素后的数天中，常见的症状是妄想和幻觉，脑电图异常，较少发生癫痫，MRI正常，停药数天后恢复。发生Ⅱ型脑病的抗生素常见于普鲁卡因青霉素、磺胺类、喹诺酮类、大环内酯类。
Ⅲ型：这种类型脑病发生在用药后的数周出现，频繁的出现小脑功能障碍，癫痫罕见，MRI异常，脑电图异常罕见，数周后恢复。典型Ⅲ型脑病是由使用甲硝唑后引起的。
图1：抗生素脑病分型
5. 总结
抗生素治疗时出现妄想、幻觉、癫痫、抽搐等，结合患者的实验室检查考虑是否由抗生素引起的相关性脑病。一旦考虑是抗生素脑病应该立即停药或更换其他抗生素，严重者可使用地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥等对症治疗，症状难以控制者可考虑使用血液透析清除体内药物。如果是联合使用抗生素的患者出现抗生素相关性脑病，可以通过上面的分型图考虑哪种抗生素可能性大，有利于后面的进一步治疗。增加对抗生素脑病的认识可以更早的停止和调整抗生素，减少谵妄、癫痫、肌阵挛的持续时间，从而改善预后。