胃十二指肠溃疡的症状和特征

  临床表现

  大多数病人有长期节律性上腹痛史,此点与食管静脉曲张破裂出血鉴别诊断有重要意义。多数溃疡病病人在出血前数天上腹痛加剧,对碱性药物的止痛效果不佳,出血后疼痛方见减轻。

  1.症状:

  患者发生溃疡的部位、性质及机体反应情况因人而异,所以临床表现不一。一些患者没有疼痛,偶感上腹不适。少数患者可以完全无症状,以上消化道出血或穿孔为首发症状。

  1.1.疼痛

  上腹痛是消化性溃疡最主要的症状,疼痛的机制是:主要由于溃疡灶和其周围炎症受胃酸刺激;溃疡部位肌张力增高或痉挛,使疼痛加重;溃疡或炎症局部的神经感受器痛阈降低,以及大脑对疼痛刺澈的耐受性下降。

  1.1.1.疼痛特征:典型消化性溃疡的疼痛呈慢性、周期性及节律性上腹痛。

  慢性:慢性过程是溃疡病自愈和复发的反复病程,一般少则几年,多则十余年、几十年。

  周期性:疼痛的周期性发作是缓解与发作的周期性交替,其间期数周至数月不等,发作与季节、饮食、劳累、精神因素等有关,缓解时意味着溃疡非活动性或愈合。

  节律性:节律性疼痛是典型溃疡活动期的特征,主要原因是溃疡灶与胃酸接触有关,当食物进入胃后引起胃酸分泌,因此疼痛与进食、胃酸分泌之间呈明显的节律性关系。胃溃疡多在餐后0.5~2小时疼痛,至下一餐前疼痛消失,即呈现进食一舒适一疼痛一舒适的节律形式;十二指肠溃疡多在餐后3~4小时出现疼痛,持续至下次进餐,进食后才缓解,即呈现进食一舒适一疼痛的节律形式,有部分十二指肠溃疡由于夜间胃酸高分泌而发生夜间痛。消化性溃疡出现并发症或伴发胃炎者节律性疼痛消化。

  1.1.2.疼痛部位:胃溃疡痛多在剑突下正中或偏左侧,十二指肠溃疡痛多在上腹正中或偏右侧。高位或前壁溃疡常向胸部放射,后壁溃疡则放射至脊柱旁的相应部位。

  1.1.3.疼痛性质:取决于个体对痛的感受反应。多为钝痛、灼痛、饥饿性痛、痛较轻多能忍受,部分患者轻按腹部可减轻疼痛。溃疡病灶向黏膜下层深入时可出现钻痛,溃疡周边充血、淤血则疼痛加剧。

  1.2.消化系统其他症状

  常有泛酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐等可单独或伴同疼痛出现。泛酸和流涎是贲门松弛和迷走神经兴奋的表现。恶心、呕吐多反映溃疡具有较高的活动程度,大量呕吐宿食.提示幽门梗阻。

  1.3.全身性症状

  患者可有失眠等神经官能症的表现和缓脉、多汗等植物神经功能不平衡的症状。疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血。

  2.体征:

  发作期间,可有上腹压痛。胃溃疡之压痛点多稍偏左;十二指肠溃疡或幽门溃疡则略偏右。后壁溃疡,尤其是后壁穿透性溃疡,在背部也可有压痛点,位于第七至十二胸椎旁(多数局限于第十至十二胸椎旁)。缓解期一般无明显体征。

  3.几种特殊类型的溃疡:

  3.1.无症状性溃疡:此类患者约占消化性溃疡的15%~35%,多在检查其他疾病时被发现,或出现出血、穿孔等并发症时被发现。可见于任何年龄,但老年人多见。此外,用H2RA维持治疗中复发的溃疡,半数以上无症状。

  3.2.老年人消化性溃疡:Gu多于DU,临床症状不典型,无症状或症状不明显者比率较高,疼痛多无规律,而食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状明显,胃体溃疡或高位溃疡及巨大溃疡多见,需与胃癌鉴别。

  3.3.复合性溃疡:指胃和十二指肠同时发生的溃疡。约占消化性溃疡的5%。多数为DU先于GU发生,较易发生幽门梗阻。

  3.4.幽门管溃疡(pyloric channel ulcer):幽门管位于胃远端,与十二指肠交接,长约2cm。幽门管溃疡的病理生理与DU相似,胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后上腹痛多见,对抗酸剂反应差,容易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血的并发症也较多。

  3.5.十二指肠球后溃疡:约占DU的5%。溃疡多发生于十二指肠乳头的近端。球后溃疡多具有DU的临床特点,但夜间疼痛和背部放射痛更为多见,对药物治疗的反应较差,较易并发出血。

  3.6.难治性溃疡:一般指标准剂量的H2RA正规治疗一定时间(GUl2周,DU8周)后经胃镜检查确定未愈的溃疡和(或)愈合缓慢、复发频繁的溃疡。随着有强烈抑制胃酸分泌作用的质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PP1)的问世及消化性溃疡病因新认识带来的防治策略的改变,真正难以愈合的消化性溃疡已极为少见。

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