胃肠新刊：结肠放大内镜专辑 / 四六文摘

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《大肠放大内镜观察的基础与最新见解》

本期目录：

大肠内镜放大观察的基础与最新见解
大肠NBI放大观察的基础与最新见解
大肠BLI/LCI放大观察的基础与最新见解
从NICE分型到JNET分型
大肠肿瘤pit pattern诊断的基础与图像增强观察所见之间的关系
大肠锯齿状病变的放大内镜观察
在大肠上皮性肿瘤以外的局部病变的放大内镜诊断
溃疡性大肠炎的放大内镜所见

——基于病理形态及肿瘤性病变诊断的视角
利用Endocyto进行大肠超放大内镜诊断的基础与最新见解

——追加放大观察的优点是什么？
大肠内镜诊断与病理诊断之间相关性的研究

——放大内镜诊断能接近病理诊断吗？
关于NBI/JNET分型的JGES/ESGE国际合作研究
病例研讨会：大肠内镜放大观察的基础与最新见解

本期内容摘要及概述：

▲正常大肠黏膜的组织示意图

【放大肠镜观察对象】

组织学上，在正常大肠黏膜上，由单层柱状上皮构成的单一管状腺有规律地排列着。在腺管中心存在直径为 0.07±0.02mm 的类圆形隐窝，直接开口于黏膜表面（腺体开口，crypt-opening，pit）。从表面观察时这种腺体开口呈均一的蜂窝状结构。血管走行：进入黏膜内的动脉从黏膜下层朝向表层走行；在被覆上皮下微动脉移行向毛细血管，围绕腺管周围走行（上皮下毛细血管，subepithelial capillary），形成微静脉向黏膜深层返回。

【NICE分型】

NICE 分型分为 1 型［增生性息肉（含 SSP）］、2 型（腺瘤～黏膜下浅层浸润癌）、3 型（黏膜下深层浸润癌），作为 NBI 的非放大内镜分型，于 2009 年被提出后，时至今日仍被广泛使用，特别是在欧美。

*：可使用有（无）光学（变焦）放大的结肠镜；

**：这些结构（规则的或不规则的）可能代表腺体开口和隐窝开口的上皮；

†：在 WHO 分型中，无蒂锯齿状息肉和无蒂锯齿状腺瘤是同义的；

††：2 型包括维也纳分型 3 型、4 型和浅表 5 型（包括低异型性增生或高异型性增生的所有腺瘤，或浅表黏膜下癌），不规则的血管或表面形态可能提示高异型性增生或浅表黏膜下肿瘤的存在，通常与非典型的形态（如腺瘤）有关。

NICE 分型是平常不使用放大内镜的内镜医生也能容易掌握的构成简单的非放大 NBI 分型，在原来血管结构（vessel pattern，VP）、表面结构（surface pattern，SP）的基础上加上颜色（color）要素，以组合起来的这 3 种内镜所见为基础进行诊断。颜色方面，尤其是在肿瘤、非肿瘤的诊断上见有与 VP/SP 同样的高特异性，其实用性已被证实，由于能够简单地判断，所以很受欧美的专家们偏爱。1 型相当于增生性息肉（包括SSP），2 型相当于腺瘤～黏膜下浅层浸润癌，3型相当于黏膜下深层浸润癌。

【JNET分型】

JNET 分型是统一日本已有的放大内镜 NBI 分型（佐野分型、广岛分型、昭和分型、慈惠分型）的分型，以 NICE 分型为基础，基于科学根据于 2014 年制定。JNET 分型虽同 NICE 分型一样分为 1 型～3 型，但其 2 型又细分为 2A 型［腺瘤：息肉切除术］和 2B 型［黏膜内癌、黏膜下浅层浸润癌：EMR·ESD（有必要完全切除）］，JNET 分型是使 NICE 分型更完善的分型。

最完整描述的JNET分型由表面血管、表面腺管、附属所见三部分组成：

▼表面血管

*：作为大概的标准，粗的程度为腺瘤血管的 1.5 倍以上

▼表面腺管

▼附属所见

JNET 分型的基本治疗方针是：1 型进行随访观察，2A 型进行内镜治疗，2B 型进行内镜治疗（最好是完全切除），3 型进行外科治疗。有必要注意，本分型并非仅通过 NBI 诊断所有病变，而是在筛分为仅用NBI 就可诊断的病变和仅用 NBI 难以诊断而需要作为精密诊断进行染色内镜检查的病变的前提下制定的。关于2B和3型之间边界划分以及领域性的定义等几个问题，在后续研究中进行了微调。

▲关于JNET 分型和 2B 型、3 型的分界微调

还想强调一点，其中与 2B 型相关的诊断必须进行结晶紫染色，判断是可以施行内镜治疗的黏膜下浅层浸润癌，还是适合手术的黏膜下深层浸润癌很重要。有研究表明，在被诊断为3 型的病变中黏膜内癌～黏膜下浅层浸润癌（黏膜下浸润深度 <1000μm）占 5.1%。虽然如上所述 JNET 分型 3 型的 NBI 诊断具有可与pit pattern 匹敌的诊断能力，但应注意不要过度相信 NBI 诊断，以免造成过度治疗。此外，即使是被诊断为 JNET 分型 1 型、2A 型、3 型的病变，对于诊断不确信（low confidence，LC）的病变，最好还是追加色素染色观察。

▲采用 JNET 分型的治疗方针

【pit pattern分型】

IEE放大观察的评价依据是血管结构（vessel pattern）和表面结构（surface pattern），而表面结构也被称为“pit 样结构”，是大致相当于“腺体开口 + 隐窝边缘上皮”的结构。但是，通过色素染色的清晰的 pit pattern 诊断和 IEE 放大观察可以辨识的“pit 样结构”并不一定是一一对应的。

所谓 pit 是指大肠隐窝的开口部，将其形态和排列叫作 pit pattern，现在“工藤分型”不只在日本，在世界范围内也被广泛使用。

“工藤分型”分为Ⅰ～Ⅴ型：

Ⅰ型是圆形至类圆形的 pit，对应于正常腺管和炎症性腺管以及增生腺管。
Ⅱ型 pit 的排列和大小比较均一，呈现规则的星芒状结构，大多为增生性病变。
ⅢS 型是呈小管状类圆形的比正常 pit 更小的 pit ；
ⅢL 型是呈管状或类圆形的比正常 pit 更大的 pit ；
Ⅳ型 pit 呈现树枝状或脑回状，对应于腺瘤乃至黏膜内癌；
Ⅴ型 pit 为不规则乃至无 pit 结构的所见，对应癌。

为了统一对Ⅴ型 pit pattern 的定义和诊断基准在不同诊疗机构之间的判断标准，明确 pit pattern 的诊断学意义，虽然在日本厚生劳动省的“关于阐明大肠肿瘤性病变的腺口结构的诊断学意义的研究班（工藤班）”上进行了研讨，但直到 2004 年在箱根专题学术会议上通过一致意见才统一了ⅤN 型 pit pattern 的定义。其结果，通过ⅤN 型 pit 的黏膜下深层浸润性癌的诊断能力提高了。之后，在 2005 年工藤班会议上对ⅤI 型 pit pattern 亚分型进行了研讨，确定了轻度不规则和高度不规则的定义。而且明确了ⅤI 型高度不规则的具体所见。

【ⅤI 型高度不整 pit pattern 定义】

原有的 pit pattern 被破坏、荒废，具体所见：

边缘不整
轮廓不清晰
pit 的内腔狭小化
SA pattern 的低下、消失
抓痕征（scratch sign）

虽然一般是将高度不规则 pit pattern 作为黏膜下深层浸润的指标，但也有不能这么确定的一面。也就是说，对于ⅤI 型高度不规则的诊断来说，由于确定这些具体的观察结果中哪些是重要的或必需的、什么项目是必要的等具体的运用方法还没有规定，在不同诊疗设施机构中的ⅤI 型高度不规则的诊断基准或多或少都会存在差异。一般来说，规则的 pit pattern 诊断只需用靛胭脂染色的放大观察就已足够。但是，对于Ⅴ型pit pattern 亚分型的诊断，只使用靛胭脂染色的放大观察是不可能的。在使用靛胭脂染色的放大观察中见有不规则的 pit pattern 的情况下，必须进行采用龙胆紫染色的放大观察。