宣痹汤治疗系统性红斑狼疮医案两则
导读：'宣痹己苡赤豆宜，蚕砂夏杏滑翘栀；骨节烦疼由湮郁，痹阻经络此方施。”宣痹汤出自《温病条辨》，本方为湿热痹阻于经络之热痹而设，吴鞠通曰：“湿温而累及热痹。”总观全方，不离湿温三焦分消之法，此或可为治热痹之一得也。
宣痹汤治验
宣痹汤见于《温病条辨》中焦篇之65条，原文说：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”方由防己五钱，杏仁五钱，滑石五钱，连翘三钱，山栀三钱，薏苡仁五钱，半夏三钱，晚蚕砂三钱，赤小豆皮三钱组成。吴氏注说，赤小豆乃是食物中的赤小豆，不是药房中的赤小豆。我受此方与《温病条辨讲解》（光明中医函授大学教材）一书所附病案的启发，用此方加减治疗一例疑似系统性红斑狼疮的患者，取得了相当好的疗效，今记录于下：
1999年3月12日，我在沂南皮防站，有患者陈静，女，26岁，家住苏村乡，是本院（皮防站）杨瑞录的妻妹（小姨子）。据说病已八九个月，久治不愈，病情日重，杨约我为之诊治。据云各医院均怀疑是系统性红斑狼疮，其他化验都符合，就是没有找到狼疮细胞。现在发热已有3月余，没有间断过治疗，但热退复起。近一个月来高烧不退，每天下午热度可达39.6℃。全身满布紫红暗斑，也有痤疮样的斑疹，尤以面部最多，给人的感觉就像蟾蜍皮，满面皆是，连手指与指甲里也都是这种红斑。指梢部有点类似雷诺氏综合征的冻疮斑。这些斑也都是在发病以后逐渐增多的，自己记忆中已有3个多月。
西医检查后认为，属多系统受累（心、肝、肾、肺功能都不好）。现在有腹水，腹部膨隆，如怀孕八九个月，小便黄少，腿脚俱肿，尤以足踝和脚背明显，指压有很深的凹痕，时有咳嗽，咳铁锈色痰，有轻度的鼻衄，鼻孔部常见血痕，饮食不思，强食则欲吐。自述两膝关节疼痛已数年，以前一直认为是普通的关节炎而没有好好治疗过。右脉滑数有力（因正在发热），但左手脉沉数，细而无力，脉律时有停歇（听诊有心律不齐），舌尖红，中部和舌根部有厚腻白苔，面目虚浮，面如满月（因服大剂量激素所致）。自述青岛与济南都去治疗过，医生认为属系统性红斑狼疮，其他症状与血沉化验都极符合，只是没有找到狼疮细胞，所以没能确诊。
我询及以前治疗经过，除用过各种抗生素外，一直以大剂量激素（主要是强的松）和各种维生素、利尿剂、强心剂（地高辛）治疗。
据此脉症，我认为属于湿热蕴结，痹阻于经络，治仿《温病条辨》宣痹汤加减，处方：生石膏30g，知母10g，甘草10g，防风10g，杏仁10g，薏苡仁30g，栀子（炒）10g，滑石15g，连翘10g，半夏15g，羌活10g，防己10g，桂枝10g，鳖甲20g，白薇15g。
方中本想加麻黄6g，但因患者近日来每到夜晚出汗颇多，故而没用。3剂，水煎，一日3次，温服。
3月15日复诊：高热已退，体温37℃，脉已不数，力量中等，厚腻之苔也稍减，精神较佳，饮食较前略香，自觉腹围略减（但外观不明显），其他症状都没有变化。现高热已退，治疗应以消腹水、恢复肾功能为当务之急。中医辨证属湿热蕴结，痹阻经络，治水当从高原，从肺论治，改用宣痹汤合枇杷叶煎加减：防己10g，枇杷叶20g，杏仁10g，蒸苡仁30g，滑石15g，茯苓皮15g，大腹皮10g，炒栀子15g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，白薇10g，鳖甲20g，车前子10g，黄豆芽30-50g。4剂。
本次方中加用了白花蛇舌草和半枝莲，主要是想加大清热解毒的作用。本想用大豆黄卷，因药房没有，故而让患者以新鲜的黄豆芽代替之。
3月22日三诊：药已服完数日，近因天气突变（太冷），没有及时前来复诊。脉左细弱，右脉有力，舌苔仍厚而略显干燥。自觉口渴，腹水已消大半，用手扪之仍有腹水感，但外观已不太明显。饮食不香，不吃也不觉饥，腹中仍有饱胀感，脚面肿仍剧，如馒头状，指压有深痕不起。根据现症状，各方面都已大见好转，证情已缓和下来，参考赵炳南治系统性红斑狼疮的秦艽丸，与宣痹汤合方加减：党参15g，黄芪30g，秦艽10g，漏芦10g，丹参15g，鸡血藤30g，乌梢蛇15g，防己10g，杏仁10g，苡仁30g，连翘15g，滑石15g，山栀子15g，鳖甲20g，白薇10g，枇杷叶10g。
另外，在此之前，杨瑞录一直为其用西药地高辛、强的松、多种维生素等治疗。我劝其停用其他药，激素逐渐减量以达最后停用。
1999年3月27日，腹水基本已消，脐部以下留下几条很宽的胀裂纹（类似妊娠纹），脚面的水肿也消二分之一。舌苔中部已退，根部仍有厚腻苔，舌苔有剥脱现象，口仍觉渴，但并不重（考虑系利水药伤阴所致），因怕水肿而不敢多喝水。右脉有力，左手脉仍细弱。现咳嗽与咳痰均愈，鼻衄再未发生。症情大见好转，前方略有加减：去白薇、枇杷叶，栀子改为10g，加茯苓皮15g。因路远，病情已趋稳定，患者自己要求开8剂，准备到下星期一再来，并作一下化验，好与以前的化验做个对比。
患者于下星期二又来复诊，水肿全消，自己已没有什么不舒服的感觉，唯面部的痤疮样斑疹和肢体的冻疮样暗斑依然存在。患者没有再去复查，我劝其好好治疗，但患者说已无钱再治。我又为她开了4剂药（前方略有加减），从此再没复诊。
该患者刚结婚年余，苏村一医与其丈夫相识，说你妻之病，没有十万八万的治不好，言外之意，此病必死无疑，故其夫有离婚之意。为治此病已花七八千元，病日益重，已失去治疗信心。我为之治疗时，已是多系统受累，病情十分复杂。所幸病人身体状况尚好，经治以来，效果十分显著，但终因没钱再治而不得竟全功。患者以后的情况，我也再没有打听，可惜！
2004年6月7日记；最近我见到原来在皮防站的医生孙楼，谈起此事，据他说此患者现仍然健在。
2009年春节补记：见到孙楼，谈及该患者，说于2008年去世了。可叹！
【按】宣痹汤，最早应见于叶天士《临证指南医案》卷五湿门之徐某案，有方但无方名，原案录之于下。
徐，温疟初愈，骤进浊腻食物，湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌起灰滞之形，面目萎黄色，显然湿热为痹。仲景谓湿家忌投发汗者，恐阳伤变病。益湿邪重着，汗之不却，是苦味辛通为要耳。
我们把此条与《温病条辨》的条文对比一下即可看出，吴氏几乎是照搬的原文。而我则主要是参考了《温病条辨讲解》一书中的附案。为方便学习与对比，也录之于下：
以宣痹汤为主治疗壮热发斑痹痛案
徐某，女，22岁，工人，住院号：84993。入院日期：1984年9月7日。
主证：壮热6天，伴脸部、四肢红斑及关节疼痛。患者6天前开始发热，体温38℃以上，时感怯寒，得衣则减，并感头晕，心悸，少量脱发，经常鼻衄，二便自调。查体发现：脸部蝶形红斑，两上肢、颈部、前上胸、手足掌指（趾）部均可见到散在的小如赤豆、大如蚕豆的结节，阳光暴露部位尤为明显。两小指指端关节呈水肿样红斑，无溃疡。口无气味，语声低微，全身皮肤干燥灼热，体温逐日上升，高达39.6℃。关节疼痛日渐加重，尤以肘关节、膝关节、小指关节为重，活动受限，其他未见异常。舌苦黄腻，舌尖红，脉细滑数（理化检查从略）。
中医诊断：①发斑（阳证）；②痹证（热痹）。
西医诊断：系统性红斑狼疮。
治疗经过：根据患者入院时症状，考虑为热痹湿阻，湿热内蕴，热重于湿。身发红斑主要是脸部、颈及两上肢，并见皮下结节，为湿热蕴结于肌肤。由于痹证多由风寒湿三气合而成之，虽已化热，但寒湿未必尽除，故采用清热除痹、祛风解表、通络散寒的治疗方案，方选白虎汤、宣痹汤加减。处方：生石膏30g，肥知母9g，甘草9g，青防风9g，光杏仁9g，生苡仁30g，焦山栀9g，块滑石30g，赤小豆30g，晚蚕砂（包煎）9g，连翘壳9g，制半夏15g，川羌活9g，川独活9g，净麻黄9g，木防己9g，川桂枝9g。
每日1剂，水煎服。服药3剂，体温下降到37.4℃。再以原方增进3剂，热退到正常，全身红斑逐渐变浅，鼻衄好转。原方去白虎汤及麻黄、桂枝，继加入益气补血之品，合清热祛风以资调理。一周之后关节疼痛又加剧，低热逐起，缠绵不退，持续时间达一月余。复于方中加麻黄、桂枝，以助祛风通络散寒。全方以清为主，寒热并用。服药两剂，低热即除，药已中病，故以原方调治近一月，低温未发，红斑未起，诸症皆安。患者虽大病已去，然尚遗有腰酸、下肢软、偶有眩晕等症。虑其肾气已衰，故又于方中加入补肾益气凉血之品。处方：生苡仁30g，青防风9g，木防己9g，光杏仁9g，焦山栀9g，块滑石15g，连翘壳9g，制半夏10g，晚蚕沙（包煎）9g，锁阳30g，白花蛇舌草30g，虎状根9g，红藤15g，生黄芪15g，花生衣9g。
每日1剂，水煎服。药进6剂，症无加重，病情日趋稳定。在中医治疗过程中，未用任何西药，但为了明确现代医学对本病的诊断，曾先后三次请外院皮科专家会诊，皆诊断为系统性红斑狼疮。理化检查，除血沉复查尚有反复，其余各项检查均有不同程度的好转。纳谷增进，体重由入院时的46公斤增加到59公斤，精神转佳，于1984年12月29日出院。
患者出院4月余随访，高热红斑未发，无不适症状，舌苔正常，脉缓和，实验室检查指标均较前明显好转。
综合以上所论可以看出，吴氏乃是抄袭了叶天士的原文，而我则是借鉴了上面的医案。我常说，中医最好的书就是医案，它就是一面镜子，你在临床中遇到了疑难病例时，就可以用它来对照。但是，若想临证时能做到信手拈来，却是需要一定的基本功的。这个基本功，就是平时要多读书，做到博学多记或是强记，这就是我说过的“博涉知病”。