经方百案研读 案024：鼻衄（小柴胡汤加减）

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经方百案研读 案024：鼻衄（小柴胡汤加减）

金梅 吕旭升

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鼻衄

小柴胡汤

二四　鼻衄

【原文】

孙某，男，20岁。1992年1月8日就诊。患低热、鼻衄已四年之久，累服中西药治疗无效。患者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37～38℃，随之则鼻衄不止，衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄，形体消瘦，纳差，口苦。问其二便尚可。舌边红，苔白腻，脉弦细。

【研读】此患者的主要症状是鼻衄（流鼻血）四年之久，但针对这个症状累服中西药均无效。这就说明以往的治疗没有治到根本。

鼻衄症状仅是身体生病时在外表现的一个象而已，或者说是标，而人体在外表现的象或标都有其根本原因，只有针对这个根本原因治疗，象或标才能消失，而治病求本恰恰就是中医治病的特点。

下面我们分析一下该患者流鼻血的根本在哪里。

先看患者流鼻血的特征：每天午后寒热往来，先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37℃～38℃，随之则鼻衄不止，衄后则头痛、发热随之减轻。

也就是说，其流鼻血的时间为午后，伴有寒热往来，顺序是先恶寒、头痛、发热，之后才流鼻血不止，且流鼻血后头痛、发热随之减轻。

患者还伴有纳差（胃口不好）、口苦、舌边红、苔白腻、脉弦细的症状。

归纳一下，患者的流鼻血有寒热往来、恶寒、头痛、发热、脉弦细的特点。

《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”就是说，患者流鼻血的根源在少阳。少阳之上，火气治之，问题出在了火气，乃火气郁于少阳所致，气阻则火郁，非血热也。

那为什么流鼻血呢？因为火气郁于少阳，不能从汗而解，只能从血而解了，火气上逆从血而泄，所以患者才会出现流鼻血后头痛、发热的症状减轻的现象，与《伤寒论》第47条：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。”是同样的机理，也可以说此患者的流鼻血是泻少阳火气的一种方式。

既然病在少阳，当然要考虑用小柴胡汤了。

《伤寒论》第230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”是以知柴胡证皆由于邪陷上焦致不通。上焦不通则气阻；

血者，因气调而行，因气阻而郁，郁而生火；气阻则饮停，饮停也生火，火炎则或呕吐或流鼻血。半夏、生姜能降逆化饮，然不能彻火热；黄芩能彻火热，然不能通上焦；能通上焦者，柴胡也。

往来寒热为小柴胡主证，柴胡为枢机之剂，凡风寒不全在表，未全入里者，皆可用。由此不难得出结论，该患者应该用小柴胡汤治疗。

患者有微热，体温徘徊在37℃～38℃，若不渴（医案中没有相关描述），则用小柴胡汤去人参加桂。

《伤寒论》第154条，小柴胡汤原方：“柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，炙甘草三两，生姜三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温覆取微汗愈。”

使用柴胡时要注意两点：

1. 最好使用四川产的柴胡。

2. 阴虚发热（体内的津液已失或者说体内的水、血不足）或元气下脱致使虚火上炎（阴阳离决或者说水火不交）者，勿用柴胡。

【原文】

辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。治宜和解少阳邪热，清火凉血止衄。柴胡15克，黄芩10克，水牛角15克，丹皮12克，白芍20克，生地30克。服七剂，寒热不发，鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在。又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。

【研读】医生首诊开出的是犀角地黄汤与小柴胡汤的合方。可是犀角地黄汤治疗的病机为热在血脉，或者说血脉有热，而此患者的脉为弦细，舌虽红但有白苔且腻，为火气郁于少阳之象，与血热无关。这样看来，此患者流鼻血的根源在于火气郁于少阳，治疗当以疏解少阳火气为最佳。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》