肿瘤免疫治疗，规范治疗才更好，听听专家怎么说
现代医学的发展，为癌症患者提供了越来越多的治疗选择，从传统的手术、放疗、化疗到精准的靶向治疗，尤其是近年来免疫治疗的快速发展，晚期癌症患者的生存时间大大延长。治疗方式不再是抗癌路上的绊脚石，但癌症患者需要面临的又一个问题是，“免疫治疗该怎么用，要用多久？”
为了更好地帮助患者了解免疫治疗的相关知识，我们邀请了徐州医科大学附属医院韩正祥教授，为我们解答关于肺癌免疫治疗中“规范治疗”的9个相关问题。哪些免疫治疗药物可用于肺癌？免疫治疗一般要持续多久？……都在下面找到答案吧！
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韩正祥教授：目前国内已经上市了很多免疫治疗药物，如果从类型上分，又分为两种，其中6个是PD-1抑制剂，2个是PD-L1抑制剂。
为了更好地保护患者的利益，更好地让患者得到合适的治疗，用药一般按照国家明确批准的适应证，或者有指南推荐用于肺癌治疗。有些厂家的药物，目前还在临床研究阶段，但没有获批，或没有得到指南推荐。也就是说，目前只有4种免疫治疗药物获批可以用于肺癌的治疗。
韩正祥教授：免疫治疗开始之前的确需要检测一些指标，如同我们病人在接受化疗、放疗之前，要检测一些相关的指标来评估这些患者发生相关毒性的易感性，或者规避一些用药的禁忌证。
比如说最常见的一般现病史，了解患者的身体状况十分重要，例如有没有全身免疫性疾病、感染性疾病包括肝炎、艾滋病等，还有吸烟史、家族史，比如说有没有其他肿瘤治疗、恶性疾病史等，以及患者是否怀孕等等，对规避药物的治疗风险都十分重要。
当然了，任何一种治疗之前，必须要了解患者的病灶变化情况，有没有可评估的病灶，比如说常见的胸部、腹部和盆腔的一些重要脏器，腹腔淋巴结等等，所以说必须要进行影像学检查。当然血液学检查也十分重要，肝肾功能等诸多方面都需要进行检测。感染性疾病的筛查也十分重要。
还有包括合并免疫性皮肤疾病的患者，因为免疫治疗可能会导致免疫性皮损，我们也需要了解。免疫治疗也可能对内分泌功能，比如甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能有一定损伤，所以说内分泌相关指标要进一步检查一下。
此外，肺部功能、心血管功能检查，不仅仅是免疫治疗之前需要检查，其他肿瘤或其他疾病开始治疗之前也需要进行检查的。
韩正祥教授：目前我们认为免疫检查点抑制剂(ICIs)作为后线治疗，或者与铂类化疗联合的时候，我们一般不做PD-L1检测，并非强制性的。但是我们为什么有时候给患者进行检测，因为可能会给我们提供有用的信息或参考。
一线单药治疗的时候必须进行检测，只有PD-L1表达的情况下才可以单药进行治疗。
如果是联合化疗或者二线治疗的时候，不对PD-L1检测做硬性规定。
对于驱动基因阳性的患者，目前来讲，包括EGFR突变、ALK融合或ROS1融合的患者，还是首选靶向治疗。
韩正祥教授：目前根据相关的大型临床试验，免疫治疗药物说明书上一般都明确指出一直持续用药到疾病进展或发生不可耐受的毒性，这是说明书明确规定的。
还有一点要说明，免疫治疗一旦有效，可能有一个非常好的效应叫做“持续缓解”。一旦有效，患者持续缓解时间非常长，生存时间非常长。大家知道我们非小细胞肺癌晚期的患者，一旦有效，生存时间比较长，甚至能达到5年以上。那这部分患者就能持续用药到5年吗？其实患者的依从性也存在问题。因此在做大型临床研究的过程中，一般初步明确用药两年。
还有第三点，在免疫治疗初期，可能部分患者会发生假性进展，病灶暂时地增大，或者出现一些小的新病灶，这时候如果患者临床症状并没有明显的加重，那么我们还是建议患者继续用药，再坚持一两个疗程，如果病灶逐渐变小了，我们建议药物继续用；如果病灶持续增大，有可能我们经过进一步疗效评估，停止使用免疫治疗。
总的来说，一旦有效的患者，除非毒性不可耐受，一般建议持续用药两年。
韩正祥教授：除非患者出现比较严重的不可耐受的不良反应，我们不建议停药。
药品说明书上一般都明确，如果观察到患者临床获益之后，建议患者继续使用，直至患者不能耐受。到底可不可以停药？一般我们建议如果患者持续治疗两年以后，业内认为两年之后还是有效，可以考虑停药。
韩正祥教授：不建议替换其他同类的产品继续治疗。
我们说“无效必改，效不更方”，没有效必须更改方案；一旦有效，这个方案就不可更改了，这是一个原则。
每种免疫治疗药物获批某个疾病的适应证，都是基于非常严谨的临床研究数据的支持的。免疫治疗药物都是生物制剂，虽然都有一个名字叫PD-1抑制剂或PD-L1抑制剂，但药理机制还是有所不同。说明书上明确指出，药物一旦有效，应该持续使用，不可以更换，因为一旦更换了，不一定能保证疗效，这是我很明确的观点。
韩正祥教授：在非小细胞肺癌方面，我们有句话叫做“有靶打靶，无靶免化”。就是说有基因突变靶点的时候，一定针对靶点进行治疗；如果没有靶点的时候，我们可以考虑免疫治疗。
大家知道，非小细胞肺癌，特别是亚洲人群EGFR突变率将近50%~60%，突变率非常高，远远高于国外的患者。这部分患者一旦有优势敏感基因突变，还是首选靶向治疗。
第二点，有临床研究，PD-L1抑制剂联合化疗联合抗血管生成药物，对于EGFR突变/ALK阳性的非小细胞肺癌患者是有一定的效果，目前还没有针对中国人的大型临床研究。如果EGFR仍然是敏感突变的，能够吃靶向药物的，我依然不建议联合免疫治疗。如果靶向治疗已经完全耐药了之后，我们可以考虑联合免疫、联合化疗、联合抗血管。
总的来说，虽然有零星的临床研究支持免疫联合靶向治疗，基于现有的数据，我依然建议患者接受靶向治疗的同时，不考虑联合免疫治疗，特别是针对非小细胞肺癌患者。
韩正祥教授：在药物治疗过程中，的确会出现一些不良反应，我们需要进一步考虑不良反应的类型和严重程度。如果免疫治疗引起的相关不良反应比较严重，3~4级以上，毫无疑问必须要永久停用同种类型的免疫治疗药物。
即使在治疗过程中发生中度的免疫治疗不良反应，也要十分慎重，要积极地处理。在免疫治疗不良反应消失之后，再有所选择地重新应用。
韩正祥教授：如果患者出现严重的免疫治疗不良反应，毫无疑问，必须要立即停止免疫治疗，同时进行积极治疗，密切监测，避免不良反应再次发生。
如果患者发生轻到中度的免疫治疗不良反应，经过评估、进行治疗，不良反应消失了之后（小于1级、几乎没有症状），我们可以考虑重新开始免疫治疗。但必须要重新和患者、家属等进一步讨论，非常严谨地运用。如果再次出现免疫相关不良反应，而且是严重的，则需要停药。
在免疫治疗的过程中，患者还没有产生疗效的时候，经过处理不良反应消失了，可以推荐免疫治疗继续应用，但是要给患者反复强调，要经过医患双方进一步讨论，并且一定严密地监测。
此外，因为免疫治疗有一个特点，疗效持久性，即使停止免疫治疗，也会持续地肿瘤缓解，叫做“超长待机”现象。即使停止免疫治疗，患者依然可能出现免疫治疗不良反应，所以说必须严密监测。
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责任编辑：觅健科普君