“浑然天成” 的股骨头颈内侧支撑

股骨颈骨折分型的意义在于理解骨折（部位/移位）与血运的关系、骨折后股骨近端的生物力学特点，以设计稳定的内固定/外固定方案，减少骨折术后不愈合、股骨头坏死风险。本号之前多有阐述，点击查看：

股骨颈骨折辩论赛：长度维持还是滑动加压？

股骨颈骨折：血运、加压、稳定性，孰轻孰重？

股骨颈疲劳骨折如何发展成股骨头塌陷？

20多年的股骨颈陈旧性骨折，他是如何一路走来？

股骨颈骨折的血运与术后坏死预测

今天的病例，对于体会股骨颈骨折的固定原理、评估术中稳定型、理解股骨颈内侧支撑原理定有裨益。

男性15岁，外伤致右侧股骨颈骨折，如下图：

骨折移位较大，股骨颈内翻，但不易判断骨折部位、错位类型。

轴位片可见骨折完全错位，股骨颈向前旋转

CT检查能更好地判断骨折严重程度：

骨折端可见较多碎块，移位明显，提示暴力较大

诊断：

股骨颈骨折（按解剖部位分型：颈中型；按骨折移位程度分型：Garden 4型；按照骨折线分型：Pauwels 3型）

手术后X线片：

术后3个月，有趣的现象发生了：

——股骨颈内侧出现异位骨化！

由于是青少年股骨颈骨折，术者采用了较短的空心钉内固定，有利于减少对股骨颈骨骺的影响，但不利的一方面也出现了：正位片最外侧钉子的拉力不足，股骨颈有内翻的倾向！

幸运的是，人体有着完美的自我矫正和修复能力，在股骨颈内侧出现了条形的高密度异位骨化影（自小转子到股骨头颈交界处）。

这个条索状钙化灶与髂腰肌抵止部一致

另一方面，它印证了股骨颈确有骨膜的存在，这在青少年股骨颈基底部截骨术中亦可看到，参见：

青少年创伤性股骨头坏死的挽救

术后半年的CT：

骨折愈合良好

术后2年的X线片：

术后2年，股骨颈骨折愈合没有问题，大转子上方可见骨赘形成，股骨颈内侧“异位骨化的骨柱”也在茁壮成长：浑然天成一个内侧支撑骨柱！

术后2年的CT、MRI片：

CT可见明显的股骨头内高低密度混杂

MRI见股骨头内早期坏死征

术后3年的X线片：

股骨头外形正常，关节间隙好

术后3年的MRI：

股骨头坏死未见明显进展

过程回顾：

讨论——股骨颈内侧支撑的必要性：

1.股骨颈因其颈干角的存在，能带来更大的活动度，但同时增加了股骨颈骨折以后的剪切力和扭力。

2.我院叶晔医生2017年发表的内侧支撑技术临床应用文章，在国内外引起普遍反响，掀起了股骨颈固定理论的大讨论。

3.本案术前骨折端的碎骨块、严重的骨折错位提示预后不良；骨骺保护与内固定强度之间的矛盾，造成抗内翻力量不足——被患者自身强大的适应能力（浑然天成的内侧支撑骨柱）巧妙化解。

4.关于内固定、骨坏死的处理，欢迎参考下述案例，在文末留言讨论。

男，45岁，股骨颈骨折术后2年5个月股骨头坏死，不同时间节点的正位蛙位影像资料。

图2A：股骨颈骨折术后，股骨头内大面积骨密度降低，核磁共振可见股骨头内广泛骨髓水肿，股骨头关节面有轻微破损；

图2B：行内固定取出、粗通道减压、陶瓷骨植骨术，股骨头内可见高亮陶瓷骨骨粒影，植骨隧道以陶瓷棒填充；

图2C：植骨术后3个月，股骨头内骨密度下降，陶瓷棒边缘间隙模糊；

图2D：植骨术后1年，股骨头骨密度明显增加，陶瓷骨粒边界模糊，股骨头未见塌陷；

图2E：植骨术后2年，经间断口服补肝肾药物，股骨头骨密度增高，陶瓷骨颗粒进一步吸收，关节间隙正常；

图2F：植骨术后3年，股骨头植骨颗粒进一步模糊，陶瓷棒逐渐吸收，股骨头未见明显塌陷，关节间隙正常，关节活动度、功能正常，病人无明显持续性疼痛。

延伸思考：

选择性轻视股骨头血供，以内固定的长度、空间结构实现股骨颈骨折的稳定性，值得吗？