股骨头坏死保髋手术：去除危险因素能否提高生存率？
目的：股骨头缺血性坏死在保髋治疗可能最有效的早期影像学阶段（Arlet-Ficat I期和II期）很少被发现。以往对危险因素的研究更多只是描述性的。本研究的目的是根据是否消除可避免的危险因素，回顾性评估保髋治疗股骨头缺血性坏死的生存率。该研究假设是消除可避免的危险因素是有效的，并且可以减少失败的风险，从而减少髋关节置换。
材料和方法：对保髋处理的股骨头缺血性坏死进行单中心回顾性研究。对34例患者中的37个髋关节进行了钻孔减压，进行至少3年的随访。将已知的骨坏死危险因素分为可避免或不可避免。根据消除可避免的危险因素分析结果。主要终点是生存率，失败的定义是股骨头塌陷和/或全髋关节置换术。可避免的危险因素（皮质类固醇、吸烟、饮酒、高血压、高胆固醇血症）17髋（45.9％）已存在，15髋（40.5％）预防中。5名患者（5髋：13.5％）术前没有显示确定的危险因素。组内患者在人口统计学上具有可比性。
结果：平均随访7.5±3.7年（3.1～16.0年）。在最后一次随访中，无危险因素（100%）、消除危险因素（59.3%；95%CI，0.273-0.012）和持续危险因素（23.5%；95%CI，0.013-0.458）的患者在累积9年随访中的生存率有显著差异（p=0.001）。
讨论：文献中未发现根据已知骨坏死危险因素的持续或消除来评估保髋手术存活率的研究。排除危险因素可显著提高保髋治疗股骨头坏死的存活率。
关键词：缺血性坏死；髋部；保守治疗；风险因素
一项单中心回顾性研究包括了2000年1月至2016年1月期间连续治疗的股骨头缺血性坏死病例。在至少3年的随访中评估结果。不包括Root necrosis和先前手术的髋关节。这是一项回顾性研究，不需要伦理审批表，但我们已经获得了患者的同意。入选标准为股骨头Arlet-Ficat I或II期。排除标准为创伤性骨坏死、股骨头骨折、放射性骨坏死、化脓性关节炎。
人口统计学数据包括年龄、性别、身体质量指数（BMI），以及已知的骨坏死危险因素[5]。所有幸存的患者（n=34）均接受了随访，没有丢失。主要的失败标准是股骨头塌陷，有或无全髋关节置换。次要的临床标准包括Postel-Merle d’Aubignby（PMA）和Harris评分，以及随访时的Devane活动水平[11-13]。
危险因素筛查遵循Mankin、Sautu、Assouline Dayan和Zhao[2,4,5,14]，可避免或可控制的因素包括皮质类固醇使用、吸烟、饮酒、高血压、抗凝剂使用、高胆固醇血症、潜水病或四氯化碳中毒。不易预防的因素包括既往肾脏或器官移植、透析、镰状细胞病、戈谢氏病、动脉炎、糖尿病、髋关节外伤史、HIV感染、库欣病、狼疮或胶原病。
术前X射线和MRI扫描进行分析，以确定Arlet-Ficat和Steinberg分期[5]，Kerboul坏死角[15]和坏死体积。
包括34例患者的37个髋关节。17名长期服用皮质类固醇的患者（45.9％），14名（37.8％）患有慢性酒精滥用（男性每天≥3杯，女性每天≥2杯，一杯含有约10克纯酒精），13名（35.1％）为吸烟者，7人（18.9％）为高血压病；镰状细胞病和糖尿病各涉及2个股骨头；1例患有高胆固醇血症。
术前，Arlet-Ficat分级为14例为I（37.8％），II为23（62.2％）。Kerboul角在19例中<20°（51.4％），12例为20-40°（32.4％），4例为40-60°（10.8％），2例为60°（5.4％）。MRI坏死体积在19例中占15％（51.4％），在16例中占15-30％（43.2％），在2例中占30％（5.4％）。
在疼痛症状出现之前和疾病发展的早期阶段进行手术。在透视下，所有的髋关节均用4.5毫米的钻头对坏死区进行钻孔减压。所有患者均被要求暂停危险因素。不管是否已暂停危险因素，所有患者均接受了治疗。如果在治疗前停止使用毒素和药物，则认为该毒素和药物已终止且未恢复。
1）生存率
没有可避免危险因素（100%）、消除可避免危险因素（59.3%；95%CI，0.273-0.912）和持续可避免危险因素（23.5%；95%CI，0.013-0.458）在患者生存期9年累积随访的时间里显着差异（p=0.001）。图1显示了生存曲线。结果如图2所示。没有可避免危险因素和消除可避免危险因素的患者之间的生存率没有显着差异（p = 0.26）。没有可避免危险因素的患者与具有持久可避免危险因素的患者的生存率差异有显着性（p = 0.03）;已消除可避免危险因素与具有持久可避免危险因素的患者的生存率差异有显着性（p = 0.007）。
2） 临床结果
平均随访时间为7.5±3.7年（平均3.1-16.0年）。所有37例患者的术前数据均完整。随访没有丢失。对于4髋（10.8％），有3例患者死亡，并就二次手术以及持续性或消除危险因素联系了家属。由于我们至少进行了3年的随访，因此将它们包括在分析中。图3显示一个失败示例。16名患者进行了全髋关节置换术，平均3.2±2.8岁（范围0.3-7.6岁）。
存活患者随访的临床结果
临床评估发现，平均Harris评分从61.2±15.0（范围，31.7-86.0）提高到92.1±6.4（68.9-96.0）（p = 5.5E-16），并且PMA平均评分从13.4±2.8（显着）改善。7-17）至17.7±1.1（13-18）（p = 5.4E-12）。术前6髋分别为Devane 1级（16.2％），15个（40.5％）2级、7个（18.9％）3级， 8个（21.6％）4级和1个（2.7％）5级;术后分别为0个1级，.9个2级（24.3％），8个3级（21.6％），18个4级（48.6％）和2个 5级（5.4％），分布无显着差异（p= 0.881）。
组间比较
在最后一次随访中，可避免的危险因素持续存在17髋（45.9％），已消除15髋（40.5％），而5髋（13.5％）在术前或随访期间没有可避免的危险因素。表3比较了两组的术前数据，表4的术后结果。除了发病和并发症发生时间外，术前或术后变量之间无显着的组间差异。表5按组列出了危险因素及其消除方法。术前危险因素的数量或分布没有显着的组间差异，持续危险因素的平均值为2.1±1.1（范围1-5），消除情况下为1.8±1.0（1-4）（p=0.506）。相反，术后分别为1.8±1.0（1-4）和0.27±0.7（0-2）（p=0.000028）。
消除危险因素可显著提高保髋手术后股骨头坏死的生存率。
很少有研究针对消除与生存相关的危险因素，同时关于这种病理的流行病学数据也很少[16]。骨坏死的发作通常在危险因素发作后的两年内（一旦获得），因此必须迅速消除[17]。Gun等研究人员对军事人群中不可改变的危险因素进行了研究，发现老年和非裔美国人的风险更高[18]。
Wu等研究人员[19]对平均随访14年的29例患者进行了评估，发现自体骨移植结合减压钻孔的生存率为65.5%。目前较差的生存率可能是由于使用各种保守治疗，特别是在某些情况下简单钻孔减压。Hernigou等[20]在双侧1期和2期皮质激素诱导的骨坏死的大规模前瞻性随机研究中报道与简单钻孔相比，钻孔结合髓质干细胞的生存率更高。Villa等[21]报道了同样的优势。然而这些调查结果存在争议。Yoon等人在他们的荟萃分析发现，基于钻孔减压的各种保守治疗方法没有区别。需要进一步的随机研究，以通过评估要植入的细胞的最佳质量和数量以及最佳的获取和注射部位来提高疗效[22]。Mukisi等[23,24]证实了骨内压与坏死之间的联系，根据消除或不消除危险因素对此进行分析可以有效地支持预先发现的结果。Escudier等[25]也发现了这种压力过大的因素。本研究发现放射学分期或坏死体积与保守治疗的生存率无关。2017年，Liu等人[1]根据中日友好医院的分型报道了间充质干细胞注射后失败与股骨头前柱受累之间的相关性[26]。
本研究为单中心，回顾性和小规模研究。但是这种病例很少见，在瑞典人口中每10,000人中有4.7例[27]。并且随访没有丢失，所有患者均被纳入研究，从而减少了选择和减员偏倚。没有对X线片进行重复读取[28]，可能会影响评估。没有考虑患者的非手术治疗，如果将其包含在内，这可能再次影响了我们的研究[10]。没有分析影响缺血性坏死进展的免疫组化因素[29]。风险因素被归类为可避免的或不可避免的，虽然在某些情况下还有争论：例如，正在接受治疗的糖尿病患者是否仍然存在风险因素？–我们决定“是”，但这可能会带来偏见。可能由于样本量偏小，术前没有发现差异。
尽管存在上述限制，但该研究是原创的，因为它评估了明确诊断后消除相关风险因素的影响。令人失望的生存结果与髋关节置换术治疗缺血性坏死的良好结果相反[30]。文献中没有发现根据持续存在或消除已知的骨坏死危险因素评估髋关节保留手术存活率的研究；这可能是未来研究的重点，使髋关节保留手术的适应症能够适应风险因素的持续性、性质和数量以及患者的积极性。