这个股骨头内的"窟窿"，结局令人意外......

上周我们谈了谈股骨头坏死“窟窿”如何修补的话题，今天我们继续聊一聊股骨头的稀奇事。

患者是一位63岁的女性，右髋关节间断性疼痛伴右下肢无力六年余，加重一个月。

3次就诊经历，2个诊断：滑膜炎？股骨头坏死？还是另有隐情？

由于股骨头和腰椎在神经节段上存在重叠，二者发生病变以后，症状上都可以出现腰腿疼，因此诊断较为困难，尤其是股骨头坏死常常被误诊为腰椎间盘突出症，而腰椎间盘突出症常常因为滥用激素造成股骨头坏死。

在没有影像检查的前提下，通过仔细的体格检查能够大致辨明多数疾病的诊断方向，比如说这个病例，通过对腰椎和髋关节的体格检查，基本上可以断定是髋关节出了问题。

病人X线检查如下：右侧股骨头内有一个黑色的低密度区，看上去是一个空黑洞——股骨头坏死？

乍一看，不就是股骨头坏死？

股骨头内的“窟窿”如同盘丝洞充满了陷阱，很多髋关节疾病，比如股骨头内软骨母细胞瘤、骨囊肿、髋关节发育不良囊性变等，经常被当成股骨头坏死来治疗，而且被一些医院宣称治好了——尤其髋关节发育不良导致的疼痛缓解，称为“股骨头坏死被治好”，具有很大的迷惑性。

下图是股骨头坏死各种检查的对照，其中“双线征”是一个典型的诊断依据，点击查看原文链接：典型股骨头坏死的诊断标准

同一病人X线片、CT片、MRI片比较

何谓“双线征”

骨缺血24~48小时，脂肪髓及造血细胞髓即可发生坏死，MRI检查就可有异常信号改变。在细胞组织水肿变性时，MRI可检查出病变区，其敏感度不低于骨扫描。股骨头坏死的MRI表现大多为股骨头前上部异常条带影，T1WI为低信号、T2WI亦为低信号或内高外低两条并行信号带，与CT上硬化带或并行的透光及硬化带相对应，即双线征，为较为特异的征象。

Tips：“双线征”是影像学名词，在股骨头缺血坏死的MRI表现中，高信号带代表肉芽组织，低信号带代表硬化骨。1987年Mitchell等描述所谓“双线征”(double-line sign)，即在T2WI SE序列，包围骨坏死灶的低信号带的内侧出现高信号带。

T1WI低信号，T2WI可见双线征，与CT硬化带相对应

详解“双线征”，为区别于骨髓水肿的显著标志

“双线征”被认为代表活骨与死骨反应界面，低信号带代表硬化骨，高信号带代表肉芽组织。虽然有学者认为“化学位移伪影”在“双线征”中可能扮演重要角色，但大多数学者公认“双线征”是股骨头坏死较为特异的征象。

对于本案，仔细看可以发现：双侧髋关节间隙不等宽，右侧关节面间隙更窄，关节面硬化，髋臼缘毛糙，两侧股骨头的包容欠佳，让我们不得不考虑是另外一个疾病：骨性关节炎囊性变？！

此时，鉴别诊断最有价值的检查是磁共振，如下：

真相大白于天下：本病应确诊为双侧髋关节发育不良继发骨性关节炎囊性变，右侧已经出现了大的囊性变空洞，左侧尚无空洞，仅出现骨髓水肿。

治疗方案？

髋关节骨性关节炎与股骨头坏死在病因、病情变化方面差别甚大；症状和体征高度相似（髋部疼痛、活动受限），结局或稳定，或进展至关节置换。

2020 年 2 月，美国风湿病学会（ACR）与关节炎基金会（AF）联合发布了手、髋和膝骨关节炎（OA）的管理指南，除了晚期进行关节置换外，主要有以下两方面的措施：

物理、心理和心身疗法：

药物治疗：

我们非常认同该指南提出的物理、心理及身心疗法，但对药物治疗的一些条款持保留意见，比如冲击波、中药等，以下笔者是采取的治疗方案（艾瑞昔布作为镇痛的预防用药）：

实践是检验真理的唯一标准，4次冲击波治疗后复查：

病人疼痛明显缓解以后，停止冲击波治疗，继续中西医药物间断治疗，最近复查：

患者步态轻盈，无特殊不适：

一点思考

让争论飞一会

髋关节骨性关节炎的治疗，各国指南略有差别；国内指南区别于国外在于融入了中医药元素，毕竟国情不同：西方人更乐于接受关节置换，国人更热衷于保守。

图片来源：米豫飞

图片来源：米豫飞

对于本病例而言，双髋关节出现了早期骨关节炎的症状，单纯吃药疗效差，等着换关节不免过于消极。

我们应用药物、PRP注射治疗改善关节疼痛的同时，应用冲击波干预骨代谢，促进了骨囊性变的修复，不失为意外之喜。

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