腺泡状软组织肉瘤的病理特点与治疗选择
在软组织肉瘤中有一类非常罕见的肉瘤即腺泡状软组织肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS)，其发病率仅占软组织肉瘤的0.5%-1%。好发于15 ～ 35岁的青年女性，以四肢深部软组织内多见，因肿块生长缓慢，无临床症状，发现时多伴远处转移，预后不良，中位总生存期（OS）仅为3年，5年生存率约20%。由于罕见，也常不为临床医生所熟知，治疗上常会做出错误的选择，贻误病情 。
ASPS的病理学特点
ASPS的诊断主要是依靠特征性的形态学改变，内衬薄壁内皮细胞的血窦血管把肿瘤细胞包绕成不同大小的腺泡状结构。由于瘤细胞巢中央退变，瘤细胞排列松散，而呈腺泡样结构 。肿瘤细胞较大，呈圆形或多边形，胞浆较丰富，内含嗜酸性颗粒状物；细胞核圆形，常有1个以上的核仁，染色质呈粗颗粒状或胞核空泡状。免疫组化TFE3，CD10，CD68，S100，myoD1，Desmin，SMA常阳性。分子病理检测存在ASPL-TFE3融合，常为特征性的指标 。ASPL-TFE3 作为异常的转录因子，激活MET信号通路，导致肿瘤的发生。同样的因其融合也发生在肾细胞癌的一个亚型--TFE3基因融合所致的肾癌，但与ASPS不同，肾细胞癌发生的是平衡易位，而ASPS发生的是不平衡易位 。
ASPS的影像学特点
ASPS是血供非常丰富的肿瘤，这使得其在MRI成像信号上有一定的特征性。肿瘤内及周边存在大量蜿蜒迂曲的血管，在MRI上表现为流空信号，这是由于快速的血流通过粗大迂曲的血管所致，在病理学上也得到了印证。而肿瘤血管内血流流动较为缓慢，加上肿瘤组织内存在丰富的血窦，从而造成T1WI上与邻近的肌肉对比呈现相对高信号的改变。T1WI高信号及流空信号这两个征象同时出现被认为是ASPS较特征性的影像学征象。
（图1为CT横断面，可见肿瘤呈分叶状，肿瘤位于骼腰肌与骼骨翼之间，中央可见低密度的囊变区，周边可见小片状高密度钙化灶。图2为T1WI，肿瘤为高信号，内部为多条血管流空信号 。图来源于中华放射学杂志，2013，47）
ASPS的治疗
手术治疗
手术是唯一的根治性治疗手段，常需要做扩大切除。
化疗
ASPS属于对化疗极不敏感的一类软组织肉瘤，在现阶段通常不做考虑。
抗血管生成类靶向药
虽然ASPS对化疗极不敏感，但对抗血管生成药治疗有非常好的响应，属于抗血管生成治疗具有优势的一类肉瘤。
【舒尼替尼Sunitinib】
舒尼替尼为多靶点小分子酪氨酸酶抑制剂，可以同时靶向VEGRR1/2/3、PDGFR、KIT、CSF-1R等。综合多项报道，舒尼替尼单药37.5mg/日的剂量治疗不可切除的ASPS的ORR率为39.4%（28.5%-55.5%），mPFS从17个月至41个月不等 。由于上述各项研究为非前瞻性研究，样本量小，证据等级不高。
【西地尼布Cediranib】
西地尼布为小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，靶向KIT和VEGFR1/2/3。一项针对成人转移性ASPS的II期临床研究结果显示，西地尼布30mg一天，在43例可评估的病人中，15例取得了PR，ORR率为35%，DCR率为84%。
【帕唑帕尼Pazopanib】
帕唑帕尼的作用靶点与索坦类似，2012年就被FDA批准为晚期软组织肉瘤的靶向药物。在ASPS中的有效率约为16.7%-27.6%，中位PFS从5.5个月至17个月。但帕唑帕尼的不足在于未能透过血脑屏障，限制了其应用 。
【阿帕替尼apatinib】
阿帕替尼为小分子VEGFR2高选择性抑制剂，但在晚期 ASPS上仅有小样本的报道 。据一项小样本的回顾性的报道，6例ASPS患者，1例取得CR，5例取得PR，显示出了非常好的应用前景。
【安罗替尼anlotinib】
是一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，化学式为C23H22FN3O3.2HCl，能有效抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶，具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用。单臂多中心Ⅱ期临床研究评估安罗替尼治疗化疗失败后的软组织肉瘤（STS）患者的有效性和安全性。结果显示，12周时的疾病无进展率是68.42%，中位无进展生存期（PFS）是5.63个月。安罗替尼对很多类型的软组织肉瘤都是有效的，尤其是腺泡状软组织肉瘤（ASPS）和滑膜肉瘤（SS），且耐受性良好。
针对腺泡状软组织肉瘤（ASPS），安罗替尼的成绩非常靓丽，应该考虑为一线用药。
靶向c-MET小分子TKI抑制剂
ASPS通过TFE3上调而诱导MET基因激活和表达，因此可以靶向c-MET这个靶点作为治疗ASPS的治疗手段 。
【克唑替尼Crizotinib】
一项关于评估crizotinib治疗TFE3基因重排ASPS患者的疗效和案例性的II期临床试验显示，在可评估的45例患者中，40例MET阳性的患者有1例PR，35例取得SD。1年PFS率为50%，不年OS率为75%。目前看，克唑单药疗效并不理想 ，需要考虑联合治疗。
免疫检查点抑制剂
免疫治疗在ASPS患者中显示出令人鼓舞的疗效。在一项临床研究中，4例患者接受免疫治疗，有2例患者（既往2~4线治疗失败）达到部分缓解（PR），且缓解分别持续了8个月和12个月。另一项研究中，阿昔替尼+帕博利珠单抗治疗11例ASPS患者的ORR达到45.5%，中位PFS为12.4个月。国产PD-1抗体特瑞普利单抗在对晚期ASPS的治疗中也显示出了可喜的疗效 。一项特瑞普利单抗治疗晚期或难治性ASPS的I期临床研究显示，12例患者中1例取得CR，2例取得PR，预计mPFS为12.4个月。
虽然免疫治疗在ASPS的治疗中看到了初步的疗效，但疗效依然不尽人意，这与肉瘤的免疫微环境有关。与其它肿瘤相比，肉瘤是一类低TMB，较少TILs浸润，较低PD-L1表达，属于冷肿瘤一类。因而在ASPS的治疗中，需要筛选出一类适合免疫治疗的亚组人群，提高临床获益率。同时，免疫治疗需要联合治疗的手段，联合抗血管生成药或免疫联合 ，将冷肿瘤转化为热肿瘤，以期患者能获得最大的临床获益率。