心悸诊治精粹
心悸包括惊悸和怔忡，是指病人自觉心脑急剧跳动，惊惕不安，甚则不能自主的一种证候。临床上—般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等同时并见。心悸因惊恐劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸。终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。
张仲景所创立的炙甘草汤为后世治疗本病提供了良方，如《伤寒论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”现代医学中的各种心脏病所引起的心律失常，如心动过速、过缓，过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、预激综合征、心功能不全、心脏神经官能症，以及各种贫血等，以心悸为主要临床表现时，可参照本节辨证论治。
【病因病机】
心悸的形成，常与精神因素、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等有关，临床上常见的病因病机有如下几类。
1．心虚胆怯 心主神，为精神意识活动的中枢。胆性刚直，主决断。若心气不虚，胆气不怯，则决断思虑均能正常进行。凡各种原因导致心虚胆怯者，一旦遇事有所大惊，如闻巨响，突见异物，或登高涉险等，即可动撼心神，而发惊悸。
2．心气血不足 心主血，血赖心气的推动才能运行周身，营养脏腑四肢百骸。心脏本身也需要血液的供养方能维持正常的生理功能活动。若禀赋不足，脏腑虚损；或病后失于调养，或思虑太过，伤及心脾，或脾胃虚弱，气血生化之源不足，或失血过多等，均可导致心气血亏虚，心失所养而发为心悸。
3．阴虚火旺 久病体虚或房劳过度；或遗泄频繁，伤及肾阳，或肾水素亏，水不济火，虚火妄动，上扰心神，亦能导致本证。
4．心阳不振 大病久病之后，阳气衰弱，不能温养心脉，故心悸不安。
5．水气凌心 脾肾阳虚，不能蒸化水液，停而为饮，饮邪上犯，心阳被抑，引起心悸。
6．心血瘀阻 一是由心阳不振，阳气不能鼓动血液运行；或因寒邪侵袭，寒性凝聚，而使血液运行不畅，甚而瘀阻；二是痹证发展而来，即由于风寒湿邪搏于血脉，内犯于心，以致心脉痹阻，营血运行不畅而心悸。
本病的病位在心，但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调密切相关。
心悸为本虚标实之证，其本为气血阴阳的亏损，其标为气滞、血瘀、痰浊、水饮。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心跳或快或慢、忽跳忽止，或呈阵发或持续。
（2）伴随症：可见胸闷不适，易激动、心烦、少寐多汗、头晕乏力，中老年发作频繁者，可有心痛喘促、肢冷汗出，或见晕厥。
（3）诱因：可由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒、饱食等诱发。
（4）脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟，弦、缓脉。
（5）病史：既往可有心脏病史。
2．鉴别诊断
（1）真心痛：真心痛常与心悸合并出现，但它除了心慌不安，脉结、代外，必有心前区或胸骨后疼痛，且常放射至肩背部，唇甲青紫或手足青至四肢末端，同时伴有大汗淋漓、呼吸急促，甚至晕厥。
（2）奔豚：奔豚发作时亦觉心中躁动不安，其鉴别点在于：心悸是心中剧烈跳动，甚则不能自制，病变主要是发自于心或其他脏腑病变影响所致；奔豚发作时乃上下冲逆，发自少腹，上冲咽喉，受情志因素影响较大。
（3）卑惵：卑惵临床上表现为胸腹间痞塞不欲食，心中有所歉，爱处暗室或倚门后，见人则惊避，似失志状，心悸有相似之处，但卑惵虽有心慌，其病因多为心血不足，一般无促、结、代迟等脉象，是神志异常为主的疾病，以此作为鉴别。
【辨证论治】
辨证要点 本证的辨证，应着重区别心悸的性质，是实证还是虚证，是心阳气虚还是心阴血虚，是挟痰还是挟瘀。还要辨明惊悸与怔忡的区别，惊悸之症，临床因惊而悸者，初起虽由外因引起，以实证为多，但也有内虚的因素存在；怔忡之症则以虚证为多，并无外因，经常心悸，胸闷不舒，发则悸动不安，不能自控，甚则心痛阵发，总体来说，本证以虚中夹实最为多见。
治疗要点 治疗时，虚证当以养血安神为主。如心阳不足或阳虚饮逆，当补养心气，温通心阳为主。实证如因瘀血所致，当以活血化瘀为法；如因痰热引发，则又当从清热化痰着手；若久病虚中夹实，宜标本兼治，攻补兼施。
（一）心虚胆怯
1．临床表现 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不宁；少寐多梦，易惊醒，恶闻声响，食少纳呆；苔薄白，脉弦细。
2．治疗原则 养心安神，镇惊定志。
3．代表方剂 安神定志丸：茯苓、茯神各20克，菖蒲、远志、龙齿、人参各10克。
4．加减应用
（1）临证时可加柏子仁、磁石各20克，酸枣仁15克，琥珀10克等，加强宁心定志的作用。
（2）心气不足者，加黄芪20克，以加强益气之力。
（3）心阳不振者，加桂枝、制附子各10克（先煎），以温通心阳。
（4）自汗者，加浮小麦30克，山萸肉20克，乌梅、麻黄根各10克等，以收敛止汗。
（5）挟瘀血者，加丹参20克，桃仁、红花各10克，以活血化瘀。
（6）心血不足者，加制首乌20克，熟地、阿胶各10克（烊），以养心血。
（7）心气郁结者，加柴胡、郁金、合欢皮各10克，以理气解郁。
（8）挟湿者，加泽泻、茯苓各10克，以利湿。
（二）心脾两虚
1．临床表现 心悸气短、头晕目眩、少寐多梦、健忘；神疲乏力、纳呆食少、腹胀便溏；面色无华、舌淡红、脉细弱。
2．治疗原则 补益养心、益气安神。
3．代表方剂 归脾汤：茯神、黄芪、酸枣仁各20克，人参、白术、炙甘草、龙眼肉、当归、远志各10克，木香6克（后下），生姜3片，大枣6枚。
4．加减应用
（1）若热病后期，损伤心脾，致心阴不足而心悸者，可选用生脉散，以益气养阴。
（2）气血两虚者，加炙甘草汤，以益气养血。
（3）若自汗、盗汗者，加山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎各20克（先煎），以敛汗。
（4）若纳差、腹胀者，加山楂20克，陈皮、谷麦芽各10克，以理气消食。
（5）若失眠多梦者，加夜交藤30克，灵芝20克，以养心安神。
（三）阴虚火旺
1．临床表现 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干盗汗；头晕，耳鸣，腰酸，目眩；舌红少津、苔少或无，脉细数。
2．治疗原则 滋阴清火，养心安神。
3．代表方剂 黄连阿胶汤：黄连、黄芩、阿胶（烊）、芍药各10克，鸡子黄1个。
4．加减应用
（1）若阴虚不明显者，可用天王补心丹。
（2）若症见虚烦咽燥、口干口苦等热象明显者，可选用朱砂安神丸，以降火、滋阴、安神。
（3）若阴虚相火妄动，症见五心烦热、梦遗腰酸者，可用知柏八味丸加龟板、炒枣仁、山萸肉各20克等，以滋阴降火，养阴宁神。
（4）若兼瘀热者，加丹参20克，赤芍、丹皮、生地各10克，以清热凉血，活血化瘀。
（5）兼痰热者，加温胆汤，以清化痰热。
（四）心阳不振
1．临床表现 心悸不宁，胸闷气短，动则尤甚；形寒怕冷，面色苍白，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。
2．治疗原则 温补心阳，安神定悸。
3．代表方剂 桂枝甘草龙骨牡蛎汤：生龙骨、生牡蛎各20克（先煎）、桂枝、炙甘草各10克。
4．加减应用
（1）若阳虚甚，症见汗出肢冷、面青唇紫、喘不得卧者，此为心悸喘脱之证，可合参附汤，以加强益气回阳。
（2）若兼水饮内停者，加葶苈子、泽泻、五加皮各10克，以逐饮邪。
（3）兼瘀血者，加丹参20克，红花9克，以活血化瘀。
（4）兼阴虚者，加麦冬、五味子、熟地各10克，以滋阴。
（5）若脉迟显著者，可加炙麻黄、制附子各10克（先煎），以温阳促脉。
（五）水气凌心
1．临床表现 心悸、胸闷痞满、渴不欲饮、浮肿、尿少；眩晕、呕恶流涎、形寒肢冷；舌淡苔滑，脉弦滑或沉细而滑。
2．治疗原则 振奋心阳，化气利水。
3．代表方剂 苓桂术甘汤：茯苓20克，白术、桂枝、炙甘草各10克。
4．加减应用
（1）若心悸喘咳不能平卧者，加泽泻、防己、葶苈子、桑白皮各10克，以泻肺利水。
（2）恶心呕吐痰涎者，加陈皮、法夏各10克，生姜3片，以和胃降逆。
（3）兼瘀血者，加丹参20克，当归、川芎各10克，以活血化瘀。
（4）肾阳虚衰、小便不利、肢体浮肿者，加真武汤，以加强温阳利水之功。
（六）心血瘀阻
1．临床表现 心悸，胸闷，心痛时作，痛如针刺，唇舌紫暗；心悸日久不愈，唇甲青紫，舌紫暗有瘀，脉涩或见结、代脉。
2．治疗原则 活血化瘀，理气通络。
3．代表处方 桃仁红花煎：丹参20克，赤芍、川芎、元胡、香附、当归、桃仁、红花、青皮、生地各10克。
4．加减应用
（1）本证临床上亦可选用血府逐瘀汤。
（2）痰瘀并见者，可合用二陈汤。
（3）气滞重者，加柴胡、枳壳各10克，以理气。
（4）兼气虚者，加北芪、党参各20克，益气以助化瘀。
（5）兼血虚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤，以补血。
（6）兼阴虚者，加玉竹20克，麦冬、女贞各10克，以养阴。
（7）兼阳虚者，加制附子10克（先煎）、肉桂5克（后下），温阳以助化瘀。
（8）若心痛甚者，加五灵脂（包煎）、田七、薤白各10克，以活血通络止痛。
（七）痰火扰心
1．临床表现 心悸时发时止，受惊易作；胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦；便秘，溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
2．治疗原则 清热化痰，宁心安神。
3．代表方剂 黄连温胆汤：黄连、法半夏、橘皮、竹茹、枳实、生甘草各10克，生姜3片。
4．加减应用
（1）痰热火甚者，加鱼腥草、黄芩、浙贝母各10克，以清化痰热。
（2）热移大肠，便秘者，加蒲公英20克，生大黄10克（后下），泻热通便。
（3）火郁伤阴者，加百合、玉竹各20克，养阴而不生湿、助痰。
（4）脾虚，脘闷纳差者，加党参、白术、谷麦芽、山楂，以健脾开胃。
（5）若失眠多梦者，加茯神、生龙骨各20克（先煎），以安神。
【其他疗法】
1．中成药疗法 心虚胆怯者，可选用磁朱丸、朱砂安神丸；气血不足者，可选用人参养荣丸、养血安神丸；阴虚火旺者可用安神补心丸、麦味地黄丸；心肾阳虚的可用蛤蚧大补丸、金匮肾气丸；痰火扰心证用牛黄清心丸、竹沥达痰丸；心血瘀阻证可选用丹七片、活心丸等。
2．单方验方
（1）苦参煎剂：苦参、益母草各20克，炙甘草15克，水煎服，适用于心悸而脉数或促者。
（2）珍合灵：每片含灵芝0．3克，珍珠粉0．1克，每次服2～4片，每日3次，适用于各型心悸。
（3）莲子心6克，川贝末3克（冲服），大枣7枚浓煎后，适用于痰热扰心证。
3．针灸疗法
（1）可选心俞、神门、内关、合谷等穴，针用平补平泻手法，每日1次，适用于心虚胆怯证。
（2）可选心俞、肾俞、神门、关元、涌泉等穴，艾灸，每日1次，适用于心肾阳虚证。
（3）可选心俞、神门、内关、膻中等穴，针用平补平泻手法，每日1次，适用于心血瘀阻证。
4．饮食疗法
（1）瘦猪肉50克，怀山药、黄精各20克炖服，隔日1次，适于气血不足心悸者。
（2）怀山药、玉竹、枸杞子各15克，乌龟1只（去内脏），隔水炖服，每周2次，适于阴虚火旺心悸者。
（3）生晒人参9克，猪心1个。切开猪心，将人参放入，加水适量，隔水炖，连汤带肉一起服食，每周2次，适于心虚胆怯证。
（4）瘦猪肉50克，酸枣仁10克，肉桂3克炖服，隔日1次，适于心阳虚弱心悸者。
【预防调摄】
1．保持身心愉快，避免精神刺激。
2．保证充分休息，避免劳倦过度；轻证患者，适当的体育锻炼，以不觉劳累为度。
3．保证饮食有节，避免刺激性食物，低脂低盐。
4．心悸病势缠绵，应细致观察病情变化，坚持长期治疗。
5．心悸病情严重时，应采取中西医结合救治的方法。（钟洪）