新冠肺炎机械通气系列课程(讲义)-拔管

知道何时以及如何让病人使用呼吸机同样重要的是，知道何时以及如何让病人脱离这种支持(也被称为“断奶”即撤机)也同样重要。危重症护理的格言是，病人一插管，拔管的准备工作就开始了。对于COVID-19，患者通常需要延长插管时间，许多报告引用了10至14天的时间。无论如何，负责照顾任何机械通气病人的临床医生都有责任评估病人的每日稳定或改善迹象。有任何改善的迹象，就应该开始评估拔管的准备情况。

患者的情况应不断评估，一旦气体交换和顺应性改善，支持的水平可以降低。对于大多数患者来说，迈向拔管准备阶段的第一步是从辅助控制通气过渡到压力支持通气。如前所述，压力支持通气允许自主通气。病人使用他们的横膈膜并设定他们自己的呼吸频率、流量和潮气量。

下面的呼吸机屏幕显示的是一位准备接受压力支持的病人。该患者使用轻量镇静可唤醒，有良好的肺力学表现，仅22的低PIP（峰压）值和400的TV（潮气量）值，有较低的PEEP需求，仅50%的FiO2。在这些设置下，病人的ABG（血气）也令人放心，在7.37/38/110。(注:除了改变压力支持外，如果PaO2足够，FiO2也可以降低到40%。)

一旦病人接受了压力支持，包括最大吸气压力（MIP）、呼吸频率与潮气量比值（fRVT）即快速浅呼吸指数（rapid shallow breathing index）等生理测量可用于评估病人是否准备好撤机。

如果符合以下标准，患者应进行自主呼吸试验（SBT），以确定他们是否准备好尝试拔管。

进行自主呼吸试验的标准

*改善导致插管的基础条件

*相对血流动力学稳定性

心率<130

平均动脉压（MAP）由稳定剂量的血管升压药充分支持

*咳嗽反射的存在（通常由吸痰引起）

*分泌物负担由咳嗽强度控制的。（咳嗽剧烈的病人可以清除更多的分泌物。）

*足够的氧合

通常在40%FiO2中SpO2>90%，PEEP≤8

拔管后维持当前氧合状态的能力。

*通气充足

pH>7.3，PCO2接近基线

患者拔管后可维持的分钟通气量，通常<12 L/min

*最小呼吸机设置

压力支持≤10 cmH2O

PEEP≤8cmH2O

维持潮气量≥5ml/kg PBW

呼吸频率<35

FiO2≤50%

(这些价值观是为通识教育目的而提供的。大多数机构都有自己的具体标准。详情请参阅贵机构的协议。)

下面的屏幕显示了一名患者在压力支持下，10/5（10 cm H20驱动压力超过5 cm H2O的PEEP）。这个病人是边缘的，因为10厘米水柱驱动压力的潮气量是400，这是可以接受的，但呼吸频率是30。应评估患者是否有导致呼吸急促的非肺部原因，如疼痛、焦虑/激动、发热等。降低10cm水的压力支持并重新评估潮气量和呼吸频率是合理的。很难预测病人病情；通常最好的方法是给他们一个试验和评估。

自主呼吸试验用于评估患者是否准备撤机，方法是将通气支持移除30分钟，并评估患者在此期间自行呼吸的能力。执行SBTs的方法有很多种，包括5/5、0/5和0/0的压力支持，以及“T管试验”，在该试验中，病人被从呼吸机中移除，用湿化的氧气支持。每一种方法都有其支持者，制度指导方针也各不相同。需要考虑的最重要的概念是，一旦病人插管，可用的呼吸支持选项，并确保他们能够通过该级别的支持。

通过自主呼吸试验的标准

*临床表现

没有呼吸窘迫的迹象

发绀，大汗，动用辅助呼吸机，愁眉苦脸

*肺力学

呼吸速率比:潮气量< 105

呼吸频率< 30次/分钟

潮气量< 5ml /kg PBW

*氧合和通气

在40%的FiO2上有90%的SpO2 >

PaCO2≤50mmHg或

pH≥7.3或pH降低≤0.07

*血液动力学

SBP变化为> 90或< 180 mmHg

心率< 130每分钟

没有新的心律失常

(这些价值观是为通识教育目的而提供的。大多数机构都有自己的具体标准。详情请参阅贵机构的协议。)

下面的屏幕显示了一个病人在SBT上表现得很好。他们是在压力支持，5/5，并有大的潮气量735毫升，表明良好的顺应性。他们的呼吸速率是14，他们的FiO2是25%。如果没有其他的障碍，这个病人将是拔管的最佳人选。

如果病人的自主呼吸试验是成功的，下一步是评估拔管的其他障碍。一个有用的方法是从头到脚:

拔管障碍评估:

头：病人醒了吗?他在听命令吗?如果没有，临床医生认为他/她能够咳嗽并保护气道吗?病人是平静的还是激动的?如果焦虑，是否与ETT有关?有焦虑管理的计划吗?疼痛是否得到充分控制而不引起嗜睡或呼吸暂停?

面部/颈部：有面部创伤吗？舌头或嘴唇肿胀？（注意：这可能在以前接受过治疗的患者中看到）。患者插管困难吗？（注意：不排除拔管，但所有临床医生都应注意）患者的气囊是否漏气？

胸部:患者是否有任何胸部创伤/其他病理(如肋骨骨折等)，可能妨碍正常呼吸?

腹部：拔管前是否有计划的程序或诊断？拔管后的营养计划是什么？拔管前是否应放置鼻胃管以进行管饲？（注意：大多数插管时间长的患者在拔管后数天内口咽肌无力，这排除了正常喂养的可能性。）

如果没有拔管障碍，则患者可能会拔管。在准备过程中，收集拔管后给氧所需的用品（鼻导管，氧气面罩，CPAP或BPAP等），以及在拔管失败时再次给患者插管所需的用品：

合适尺寸的气管内管

带呼气末正压（PEEP）阀的袋式面罩

气道探条

换管器

传统直接喉镜

电子喉镜

柔性支气管镜

诱导所需药物

抽吸导管

拔管：

让病人坐直。

吸ETT和口腔。如果可行，使用声门下吸管清除ETT气囊上方的所有分泌物，或在ETT侧插入一个小导管，以清除ETT气囊上方的分泌物。

从固定架上拆下ETT。

请患者深呼吸并呼气。

呼气时，将气囊放气并顺利取出ETT。

注意:如果胃管存在，它将与ETT一起被移除，如果患者没有准备好口服药物和营养，可能需要用鼻胃管替代。

吸口腔。

让病人深吸一口气，把所有的分泌物都咳出来。

酌情通过鼻导管、氧气面罩等提供补充氧气。

拔管后，对患者的监护是非常重要的。确保他们有足够的氧气，并提供适当的补充氧气。如果病人需要额外的支持，考虑CPAP/BPAP。必要时使用支气管扩张剂，提供分泌物管理，保持气道水化和中央气道通畅，鼓励患者减少再次插管的可能性的行为:

咳嗽

深呼吸

坐起来

如果合适的话，到处走动

提示患者需要重新插管的风险因素包括：

肺炎

咳嗽无力

频繁吸痰

快速浅呼吸指数>每升每分钟58次

拔管前24小时液体正平衡

（拔管过程和拔管后的建议修改自Saeed F, Lasrado S. Extubation. [Updated 2019 Jul 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;2020Jan-.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539804/)

额外的资源

《欧洲呼吸杂志》2007年关于停止机械通气的报告是第六届重症监护医学国际共识会议的成果。它讨论了评估患者准备撤机的建议，通常的撤机过程，以及撤机失败的风险因素。（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539804/）

这篇2019年的论文提出了一个全面的呼吸机撤机和拔管方案，包括不同阶段的撤机和拔管的风险评估清单。（https://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560-019-0402-4）

END

至此

新冠肺炎机械通气系列课程

之机械通气基础部分

告一段落

机械通气高级主题部分

敬请期待