拔管前，通常会检查套囊漏气情况。这包括对气管插管的套囊放气，以验证气体能够在插管周围移动。无套囊漏气表明存在气道水肿，增加了拔管后喘鸣和重新插管的风险。然而，测试并没有那么好。由于相对于患者气管具有较大的插管或插管周围有结块的分泌物，也可能发生无套囊漏气。因此，许多无套囊漏气的患者仍可安全拔管。不确定性催生了实践变化。我遇到过在两个极端之间跨越整个范围的主治医师：积极的方法：如果没有气囊漏气，忽略它。对患者进行拔管，并根据需要重新插管。保守方法：如果没有气囊漏气，开始类固醇治疗，让患者继续通气。第二天，评价气囊是否漏气。当试图引起气囊漏气时，延迟拔管24-48小时。ATS 和 ACCP 的新联合实践指南解决了这一问题。本指南建议在这些极端之间进行巧妙的折衷，这是以下算法的基础。这为无套囊漏气的患者拔管提供了一种简化的循证途径。无套囊漏气会增加重新插管的可能性（阳性似然比 ~4），而有套囊漏气会降低重新插管的可能性（阴性似然比 ~0.5）(Girard 2017)。这影响了再插管的试验后概率，如下所示 (1)：
理想的拔管失败率值得商榷，大多数来源认为 ~15% 是合理的 。在重新插管的试验前概率较低 (0-5%) 的患者中，即使没有套囊漏气，重新插管的风险仍然可以接受。无论检测结果如何，此类患者均可拔管。因此，在重新插管的试验前概率较低的患者中，进行该诊断试验没有任何效用。如果患者重新插管的风险较低，但无论如何都检查了套囊漏气试验，却没有检查出来，怎么办？相同的统计学考虑仍然适用。因此，如果您愿意，您可以立即进行拔管。指南中未涉及这一点，但仍值得讨论。气囊漏气的构成因素尚无统一定义。以下是一些常用的标准：
*气囊周围的体积损失 > 110 mL（吸入/呼出体积之间的差异）更糟糕的是，测试性能取决于呼吸机设置。例如，使用 > 110 mL 标准的旧研究使用了相当高的潮气量（例如 10 cc/kg；Lee 2007）。当使用较低潮气量时，该测试临界值可能不起作用。我的做法只是倾听可闻泄漏，因为这很容易，并且可能更准确（Schnell 2017 发现其比使用泄漏体积 > 110 mL 略好）。但是，如果峰值压力较低，则可能发生假性无气囊漏气。最终，有许多方法来测试气囊泄漏。然而，任何方法都应坚持使用，并注意潮气量和气道压力如何影响结果。因此，病人没有气囊渗漏的报告应该在床边重新检查，而不是接受表面数值。对于无套囊漏气的高危患者，给予类固醇，> 4 小时后拔管这是本指南的关键，因为它为大多数患者在同一天拔管创造了一条途径。自发呼吸试验通常在清晨进行，因此有足够的时间给病人服用类固醇并在下午早些时候拔管。
无套囊漏气患者的传统治疗通常涉及给予类固醇和第二天重新评估拔管。然而，前瞻性双盲 RCT 表明，类固醇可迅速改善水肿，在 4-6 小时内达到最大获益。这表明类固醇类药物没有必要等待一整天才能发挥作用。
Lee 2007 对 86 例插管 > 48 小时且套囊漏气量 < 110 mL 的患者进行了一项双盲 RCT。患者随机接受安慰剂 vs. 地塞米松 5 mg IV Q6hr 治疗 24 小时。定期检查两组的套囊泄漏体积。类固醇在前 6 小时内引起显著改善，此后几乎无改善：Cheng 2011 对 71 例袖带漏气 < 潮气量 24% 的患者进行了一项双盲 RCT。患者在拔管前 4 小时随机接受安慰剂与 40 mg 甲泼尼龙单次给药。类固醇迅速改善了套囊漏气（下图），降低了拔管后喘鸣的发生率 (16%vs 40%；p < 0.05)，并降低了再插管率 (8%vs 30%；p < 0.05)。本研究证明，拔管前仅 4 小时给予类固醇可获得有临床意义的改善。与重症监护中的大多数类固醇剂量一样，没有人真正知道。常用方案包括地塞米松 4 mg IV Q6hr 或甲泼尼龙 40 mg IV Q6hr，持续 24 小时。
拔管后喉水肿在拔管后最初数小时内是最有问题的。因此，使用长期类固醇方案（例如地塞米松 4 mg IV Q6hr）没有意义。地塞米松具有较长的生物半衰期（约 48 h），因此该方案实际上会导致剂量堆叠，类固醇水平随时间增加。当疗程结束时停止类固醇给药时，产生最大的类固醇效应，此时喉水肿问题最少。考虑到喉水肿的发生时间，使用前负荷类固醇方案（例如，60 mg IV 甲泼尼龙单次给药）是最有意义的。这将在喉水肿最有问题的时间点迅速达到较高的类固醇水平。由于甲泼尼龙的生物半衰期为 24 小时，因此可能根本不需要重新给药。Cheng 2006 表明，40 mg 甲泼尼龙单次给药与 40 mg IV Q6hr 4 次给药的疗效相同（后来在其 2011 年出版物中验证了甲泼尼龙单次给药的实践）。在您使用类固醇并等待 > 4 小时后，指南建议即使仍无套囊漏气也应拔管。尽管有悖直觉，但这是合理的，原因有几个：
*在使用类固醇之前，气囊泄漏仅作为前期检测进行了验证。给予类固醇后，检测性能似乎较低（例如，无套囊漏气可能更可能是由于“假阳性”，如插管周围有粘性分泌物）。*研究表明，接受类固醇治疗但仍无套囊漏气的患者可安全拔管，再插管风险较低 (Cheng 2006,Cheng 2011)。*总体而言，套囊漏气试验是识别有喉水肿风险患者的风险分层工具，而不是拔管的先决条件。如果没有套囊漏气，患者应拔管，准备必要时紧急重新插管。如果患者最初难以插管，考虑拔管，同时放置气道交换导管，以便在必要时快速重新插管 (Mort 2007)。对于喘鸣，考虑吸入肾上腺素、类固醇和 heliox（氦氧）治疗指南没有描述拔管后喘鸣的处理，可能是因为在这个主题上没有任何高质量的证据（也不太可能）。然而，这是一个值得讨论的重要问题。
首先考虑患者是否需要紧急重新插管。设备和工作人员应立即做好插管准备。濒死患者需要立即插管。但是，在尝试吸入肾上腺素和类固醇治疗时，可对轻度呼吸困难患者进行密切监测。已发表的拔管后喘鸣患者的再插管率平均约为 50%，因此并非所有患者均需要插管 (Girard 2017)。
Heliox 可能有助于稳定轻度呼吸困难和喘鸣患者。这只能在非常仔细观察的情况下进行（例如，在 ICU，工作人员可立即进行插管）。有趣的是，我在这方面取得了成功，但仍存在争议 (Pluijms 2015)。需要根据具体情况做出谨慎决定（例如，基于患者的痛苦程度、对 heliox 的反应如何以及预期气道困难程度）。在没有上呼吸道问题的成年人中，有理由认为拔管后喘鸣是由喉水肿引起的。如果怀疑有其他病因，则应显示气道（用支气管镜或鼻咽喉镜）。另一种诊断方法（如声带麻痹、气管狭窄等）的确定可能会极大地改变治疗方法。理想的情况是在重新插管前进行气道检查，因为气管插管在很大程度上掩盖了这一点。雾化肾上腺素可使喉部血管收缩，减少水肿。和往常一样，肾上腺素的剂量令人困惑。更让人困惑的是，传统的外消旋肾上腺素用于此：*标准/常规肾上腺素（普通的“肾上腺素”）只含有L-肾上腺素。*外消旋肾上腺素是 L-肾上腺素和 D-肾上腺素的 50:50 混合物。L-肾上腺素具有生物活性，而 D-肾上腺素似乎几乎没有生物活性。现有证据（从 Cochrane 哮吼儿童综述中推广）表明，外消旋肾上腺素与传统肾上腺素之间无差异。然而，外消旋肾上腺素中的 D-肾上腺素似乎无活性，因此以 mg换mg为基础，外消旋肾上腺素的效力预期为常规肾上腺素的一半。最终，只要给药及时且剂量合理，您使用的药物并不重要。选项包括以下内容 (Pluijms 2015)：如果外消旋肾上腺素可用，呼吸治疗师熟悉它，这是最简单的方法。一些医院是消除1毫克/毫升剂量肾上腺素(1:1000)来避免错误，因此这可能并不总是一种选择 。“心脏肾上腺素”(0.1 mg/mL，1:10,000) 的优点是在急救车中很容易获得，因此通常可以立即获得（将其倒入雾化器中并给予，无需混合或稀释）。没有关于适当类固醇剂量的证据。125 mg IV 甲泼尼龙单次给药可能是合理的，也许第二天的剂量为40-60mg。
*套囊漏气试验可用于预测拔管后喘鸣和再插管的风险，但其性能有限。*无论套囊漏气试验的结果如何，重新插管风险较低的患者均可拔管。*无套囊漏气的重新插管风险较高的患者可通过立即给予一剂类固醇并延迟拔管 4-6 小时进行管理。这平衡了早期拔管和避免再次插管的目标。*如果发生拔管后喘鸣，可使用 IV 类固醇、吸入肾上腺素和 Heliox 治疗。及时处理可避免再次插管的需要。*基于新的 ATS/ACCP 指南，提出了一种接近气囊漏气的算法：1.这些可能性比率有很大的95%置信区间，所以你不能把这些确切的数字拿到数据库。此表旨在提供重新插管风险的粗略概念，而不是精确的数据。2. 简而言之，这意味着如果您拔管的每一位患者都表现良好，你可能对拔管不够积极（从而使患者暴露于长时间通气的风险）。或者，如果您的再插管率 > 15%，那么您可能过于激进，在患者准备好之前拔管。可接受合理的拔管失败率可能在15％左右（Penuelas 2015）。3.拔管后喘鸣是危重症护理现象的一个典型例子，几乎不可能研究：它是罕见的，需要紧急治疗。几乎不可能设计一个关于这种疾病的前瞻性研究，因为招募和同意患者的过程太慢，以至于在需要做出关键治疗决定之前无法将患者纳入。4.1 mg/ml肾上腺素(1:1000)主要用于肌肉注射。这种形式的肾上腺素很容易出现剂量错误(例如，IV 而非 IM 给药)。因此，许多医院都将其从处方中删除。一些部门已经用肾上腺素自动注射器取代了每瓶1毫克/毫升的肾上腺素，以防止这种行为的发生(自动注射器不可能注射到静脉注射线上)。
来源：PulmCrit- Liberating the patient with no cuff leak May 22, 2017 by Josh Farkas
