增量腹膜透析，会造成透析不充分吗？是否利大于弊？

2019年7月，时任美国总统的特朗普签署了“推进美国肾脏健康”（AAKH）的行政令，旨在推进肾脏替代治疗转向居家治疗的方向。AAKH的主要目标之一是在2025年底前，使80%的偶发性肾衰竭患者优先接受肾移植，以及包括腹膜透析（PD）和居家血透（HD）在内的居家透析。

但居家血液透析由于需要培训的时间过长、过于复杂，且需配备相应的人员和资源支持，因此在大面积推广上仍受到一定限制。

本期CJASN杂志发表的《The Role of Incremental Peritoneal Dialysis in the Era of the Advancing American Kidney Health Initiative》文章将带我们进一步了解，增量腹膜透析，是否可以作为居家透析治疗的更好选择？

什么是增量腹膜透析？

近期发布的《2020年国际腹膜透析协会（ISPD）指南》重点关注腹透患者、护理人员和护理团队之间的共同决策，以实现最大程度提高患者满意度和实现高质量护理的目标，同时建议使用创新的腹透方式，如增量腹膜透析，改善患者体验，并降低并发症发病率和成本。

增量腹膜透析是指在开始腹膜透析时，使用低于标准的“全剂量”腹膜透析处方，使残余肾功能（RKF）和腹透治疗均足以达到适用于个体的目标，当RKF下降时，处方量相应进一步增加。

处方通常选择以下方案：（1）连续非卧床腹膜透析（CAPD），每天少于4次，留腹量<2L，或小于7天/周；（2）每日自动腹膜透析，<10L总剂量，或<7天/周。值得注意的是，增量腹透与“全剂量”腹透的起始时间一致，这种方案不利于早期开始透析的患者。

增量腹膜透析如何达成推进美国肾脏健康的使命？

在临床上，腹透可能会存在一系列意外风险，如技术操作失败、腹膜炎和腹膜衰竭。腹透技术失败（腹膜透析转变成血液透析）与更高的发病率、死亡率和医疗费用相关。观察数据表明，增量腹膜透析有几个临床优势可以降低这些并发症的风险。

每日腹膜的次数越少感染的机率会越低，同时患上腹膜炎的风险也会降低。一项对139名患者随访2年多的随机对照试验表明，与每天4次的“全剂量”腹膜透析相比，每天3次的增量腹膜透析与更长的无腹膜炎生存期相关。

一项对16748例腹透患者的回顾性研究表明，在非感染性技术失败的案例中，有13.2%和11.6%的原因分别是患者心理问题和患者偏好。而减少腹透需要的护理操作也可以减少技术失败的情况。此外，不使用“全剂量”的腹透溶液可减少腹膜葡萄糖暴露。长期的葡萄糖暴露引发形成糖基化终产物，影响患者的腹膜功能。

一项针对303名腹透患者的观察研究表明，早期高渗葡萄糖暴露与溶质转运更快相关，而溶质转运是引发腹膜衰竭的风险因素之一。

总之，提高增量腹膜透析的使用率，可以减轻腹膜炎发病率，降低护理负担和腹透操作失败，延长腹膜寿命。

从社会学角度来看，Abra和Schiller等人的研究预测，实现AAKH目标的居家透析方案将每年需要生产超过1.19亿升透析液，是否会带来对环境和经济的影响？选择增量腹透是否可以降低该负担？肾衰竭护理对环境产生了超出预期的不良影响，部分原因是大量不可回收废弃物的产生。尽管与血透相比，腹透的二氧化碳排放量更低，但自动腹透使每位患者每年产生617公斤的废弃物。目前，其中80%来自包装材料，而改为增量腹膜透析确实可以改善该问题。

经济角度，每年用于肾衰竭的治疗费用占据医保预算的7%（359亿美元），如何寻找降低医疗支出的方案？“全剂量”CAPD处方是每天4次，每次2升换药，2019年腹膜透析液的年费用（不包括运输费用）在9500美元到14000美元之间，而假设增量CAPD处方是每天2次，每次2升的换药，则可以为每位患者每年节省4750-7000美元。此外，对于每150-200名使用增量腹膜透析的患者，医疗保险等费用承担方每年平均节省100万美元，可以在不影响患者预后的前提下，达到合理控制医疗费用的目的。

增量腹膜透析的局限和挑战

首先，当RKF下降时，增量腹膜透析需要相应增加处方，但此时患者的依从性可能并不理想。而患者的依从性问题较难得到有效管理，需要以患者为中心，与患者充分沟通、早期教育具体方案，说明最终需要过渡到全剂量腹透，在患者知情的情况下，与患者共同决策是否选择增量腹透。

第二，常见的误解是增量腹膜透析会导致透析不充分。与“全剂量”腹膜透析目标相同，增量腹膜透析也是为了实现个体充分透析。《2020年ISPD指南》建议关注患者结局，而并非单个Kt/V指标，但临床中只有监测患者症状表现、RKF和充分性指标，并且必要时增加处方量才能确保高质量的腹膜透析。

第三，目前关于增量腹膜透析的大部分数据来自观察性研究，证据尚不充分。尽管迄今为止还没有明确的证据表明增量腹透对临床结果有不良影响，但患者和医护人员均需要密切监测临床体征和症状，积累更多的临床证据。

增量腹膜透析有望成为推进居家透析目标的方案

增量腹膜透析可以提高患者的生活质量，降低腹膜炎发病率，延长腹膜透析时间，且降低透析护理服务的环境和经济负担，有望成为推进居家透析目标的方案选择。

参考文献：

Yuvaram N.V. Reddy, et al. The Role of Incremental Peritoneal Dialysis in the Era of the Advancing American Kidney Health Initiative.[J]CJASN December 2020, 15 (12) 1835-1837; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03960320