骨质疏松日丨张凌教授：透析骨折风险及治疗
什么是骨质疏松？
骨质疏松症主要表现为骨骼密度和骨骼质量降低，致使骨骼强度下降，骨折风险增加, 进而显著增加继发的住院和死亡风险，已成为困扰老龄人群的主要疾病。
除了传统认为的老年人是骨质疏松的高危人群外，国家卫健委提示，各年龄段人群均应注重骨质疏松症预防。为引起对骨质疏松症防治的重视，世界卫生组织将每年的10月20日定为世界骨质疏松日。2019骨质疏松日的主题为-健康骨骼,别让骨质疏松压垮你。
与此同时，相较普通人群，尿毒症透析患者的骨折发生率显著更高，因此引发的死亡和住院风险也显著增加。
透析患者为何易高发骨折？哪些指标可用以评估骨折风险？如何制定治疗方案？维生素D、阿仑膦酸钠、雷洛昔芬、西那卡塞、PTX手术，哪些方案对改善透析患者骨折有益？
本次内容，协和麒麟医学为各位老师分享，2019年10月12日在沈阳举行的辽宁省医学会第五次骨质疏松及骨矿盐疾病学学术会议上，北京中日友好医院张凌教授分享的主题讲课《透析骨折风险及治疗》，详尽解答透析患者骨折的流行病学、风险评估及治疗。
透析患者骨折的流行病学
DOPPS研究显示，透析患者需要住院的骨折发生率为3%，在所有入组的国家中，透析患者的骨折发生率均较一般人群高。同时，透析患者骨折住院率和死亡风险显著增加，分别是DOPPS全部人群的4.0及3.7倍。
关于骨折类型，来自USRDS数据库的数据显示，透析患者骨折的类型以髋骨骨折最普遍，高达1/3。
另外，透析患者iPTH>900pg/ml时，新发骨折风险明显增加（0R 1.72 ,95%CI:1.02-2.90）。
透析患者骨折风险的评估
透析患者为何易高发骨折？
透析患者可能因激素、营养、运动、肾功能下降等因素，造成骨量、骨重塑率、骨质量的改变，进而引起骨强度变化，促进骨折的发生。同时，因透析患者肌肉力量减弱、认知功能下降等影响也增加了骨折发生的危险。
关于透析模式，腹透或血透是否会对骨转化状态产生影响？
一项横断面研究显示，骨活检结果显示，相对血液透析，腹膜透析的患者显示出相对低转运特征（BFR/BS, Ob.S/BS, 和Oc.S/BS）以及矿化差（Mlt）表现。
PTH等生化指标是否可用以评估透析患者骨转化状态？
KDIGO的一项来自不同国家492名透析患者的诊断实验结果显示，尽管血清iPTH，wPTH 和 BALP水平与骨转化有关，但单独或联合使用这些生物标记物对诊断患者的低、正常和高骨转换骨病的准确性并不高。
骨密度(BMD)是否可有效预测透析患者骨折事件？
一项研究显示，髋部、股骨颈、桡骨远端1/3处BMD可以在一定程度上预测骨折事件，具有一定的敏感度和特异度。
同时，2017年KDIGO指南的更新内容也推荐，对于CKD G3a-G5D期有CKD-MBD证据和（或）有骨质疏松风险患者，如果测量结果会影响治疗决策，建议行BMD测定评估骨折风险（2B）。
如何进行透析患者骨折风险的综合评估？
综合考虑患者的基本情况（年龄、性别、骨折史、是否糖尿病、是否使用糖皮质激素）、血清生化指标（Ca、P、PTH、25OH-VitD、ALP/BLP、P1NP、CTX、TRAP5b）、骨显像技术（DXA/QCT）等，并使用FRAX（WHO发布的一种利用临床危险因素来评估每位个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的软件工具），对透析患者骨折风险进行综合评估。
透析患者降低骨折风险的治疗
一般人群骨质疏松的治疗方案如何？
一般人群的骨质疏松的常用治疗方案包含特立帕肽、雌激素及受体调节剂、双磷酸盐、降钙素、钙、维生素D等。
透析患者降低骨折风险的特异治疗方案如何？
根据透析患者的PTH、BASP、钙、磷的水平范围制定不同的治疗方案。
对于PTH>600pg/ml的患者，以拟钙剂西那卡塞、VitD受体激动剂、或PTX手术治疗继发性甲旁亢；对于PTH<100pg/ml的患者，确诊无动力性骨病后使用VitD治疗。
维生素D、阿仑膦酸钠、雷洛昔芬是否对改善透析患者骨折有益？
一项研究显示，与安慰剂组比较，使用活性维生素D18个月可提高CKD患者的腰椎和股骨颈的骨密度。
阿仑膦酸钠对CKD患者的骨质疏松疗效尚未得到确认。
雌激素受体调节剂雷洛昔芬在研究中未显示出对CKD5期及5D期女性骨密度的改善。
西那卡塞降低透析患者骨折发生率
纳入3883例血透患者的EVOLVE研究显示，校正基线和多发性骨折后，相对安慰剂组，西那卡塞使透析患者骨折发生率下降16%-29%，65岁以上人群的骨折降低获益更加显著，该结果于2015年发表于JASN杂志。
PTX可减少透析患者骨折发生率
一项大型的队列研究（N=4992）显示，行甲状旁腺切除术（PTX）的透析患者在平均0.7 到3.4 年的随访中，髋部折骨（HR=0.68，0.54-0.86）和全部骨折（HR=0.69,0.57-0.84）的发生风险均明显降低。
张凌教授详细专业地讲授了透析患者的高骨折发生率背后的危险因素，综合风险评估方案（综合考虑患者的基本情况、血清生化指标、骨显像技术，并使用FRAX工具），并分享了维生素D、西那卡塞、PTX对于降低透析骨折风险的临床获益。