从一则杂病医案领悟合方的精髓

编辑整理  天涯云水

杂病一例

病例:盖梅X，45岁，某机关干部。平时就经常夜晚失眠，近几日除失眠外，更添半夜醒来则心烦意乱，欲卧不卧，欲坐不坐，欲便不便，胸满憋胀，胸部发热，心悸气短，头汗出，如此约二时才渐渐睡去，多梦易醒，白日则全身疲乏无力，头晕目眩，饥不欲食，手足冷而手足心热，恶寒，尤以少腹感寒冷拘急，脉大，舌尖红，苔白。

这个案例，大家需要多费点心思。

讨论过程：

王浩：乌梅汤。厥阴证。原因在于肝主时病情加剧，上热下寒，饥不欲食，手足冷， 等等。

钢钢：柴加龙牡汤加栀子豉汤加附子泻心。

天涯云水：柴桂姜加栀子干姜豉汤合栀子甘草豉汤合小建中。心中懊恼，反复颠倒。饥不欲食，舌上胎。胸中窒。这个案例，是典型的栀子豉汤症。疲乏无力，悸，腹中痛冷，手足烦热，烦，考虑小建中汤。少气，还可以考虑 栀子甘草豉汤。…………

安师赞道，分析的条条有道理，大赞。

安师进一步分析：这一病案所用方子是栀子豆豉汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。为什么这样用呢，听我慢慢道来。这个病人，其时，平时就是一个桂枝加龙骨牡蛎汤体质（虚劳）。只是最近几日，化了点热，合并了栀子豆豉汤证，夜晚烦躁，反复颠倒起来。方中是有芍药的，实际可以看做小建中加龙牡，充分考虑患者的体质。大家也要注意，感觉有一种无形的气，猛烈向上冲撞，气过就好，这是气上撞心。气上撞心与心中懊恼的区别还是很大的，临床需要鉴别。

最后说一下，群友“孔”补充的很好——此患者如果腹诊，当有小腹腹直肌拘急、肚脐周围悸动。

注：76、发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

77、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。

228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸（康平本做“小结胸”），心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。375、下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。8、夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

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