【技能提升】臁疮(下肢溃疡)诊疗方案
一、概述
臁疮多由久站或过度负重，而致小腿筋脉横解，青筋显露，淤停脉络，久而化热，或因小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，以疮口经久不能收口，或收口后每因损伤而复发为特征，相当于“下肢静脉曲张继发的小腿慢性溃疡”。
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/Too 1.2—94)及新世纪全国高等中医药院校教材《中医外科学》(李日庆主编，中国中医药出版社，2002年)。
下肢局部见一溃疡，大小不等，多表浅，疮面肉色灰白、淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味。溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着。疮口难愈，愈后易溃，反复发作。
2、西医诊断标准
参照《现代创伤修复学》(付小兵、王德文主编，人民军医出版社，1 999年)。
各种原因引起的下肢溃疡，经常规治疗1个月以上未愈合者。
(二)证候诊断
1、湿热毒蕴证：局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。可伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。
2、湿热瘀阻证：局部破溃，疮面腐肉未脱，脓水淋漓。可伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质偏红，苔黄腻，脉数。
3、气虚血瘀证：疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。
三、治疗方案
(一)中医辨证论治
1、湿热毒蕴证
治法：清热利湿，和营解毒。
方药：三妙丸、五味消毒饮加减，苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、当归、赤芍、丹参、皂角刺、牛膝、虎杖、生甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中药注射剂：苦碟子注射液、丹参注射液、脉络宁注射液等。
中成药：四妙丸等。
2、湿热瘀阻证
治法：清热利湿，化瘀通络。
方药：三妙丸、萆薢渗湿汤加减，苍术、黄柏、薏苡仁、当归、赤芍、丹参、桃仁、葛根、忍冬藤、牛膝、虎杖、生黄芪、皂角刺、生甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中药注射剂：苦碟子注射剂、疏血通注射液、灯盏花素注射液等。
中成药：四妙丸、丹参片、脉血康胶囊等。
3、气虚血瘀证
治法：益气化瘀，托毒生肌。
方药：补阳还五汤、补中益气汤等加减，生黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地龙、葛根、牛膝、红枣。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中药注射剂：黄芪注射液、疏血通注射液、灯盏细辛注射液等。
中成药：补中益气丸、补阳还五口服液、脉血康胶囊等。
（二）中医外治法
1、去腐阶段：疮口牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织焦痂，宜选用油膏厚敷以煨脓祛腐，促进疮面基底部暴露，或行蚕食疗法清除。在脓腐多而难去之际，先短期选用八二丹掺布疮面，外盖油膏提脓祛腐，促进腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织；若局部疮周红肿灼热明显者，用清热解毒消肿油膏盖贴；若局部疮周红肿灼热不甚或疮口周围发湿疹者，则用清热利湿解毒油膏盖贴；若疮面渗出较多者，可用青黛散、三石散外敷，或用清热解毒利湿收敛的中药煎液，待温用6～8层纱布浸湿中药药液湿敷患处，外用油膏盖贴；若疮面脓色绿黑，脓水较多，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，亦可用清热利湿解毒中药煎液湿敷。在腐肉将脱尽，脓水已少时，或局部溃疡色泽较暗滞，可外掺九一丹。或配合脉血康胶囊外用。此外，可配合缠缚疗法，或穿合适的弹力袜。
2、生肌阶段：在脓腐已净，新肌未生之际，可外掺生肌散，外用生肌敛疮油膏盖贴，促进新鲜红润肉芽组织增生；创缘上皮爬行或形成“皮岛”，以修复组织缺损，加速疮面愈合。若疮面较干性，可用补虚活血生肌中药油膏盖贴；若溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活，新生肉芽及上皮生长缓慢时，可用补虚活血通络生肌中药煎剂湿敷。或配合外敷黄芪注射液、红花注射液，或外用脉血康胶囊、云南白药等。此外，可配合缠缚疗法，或穿合适的弹力袜。
(三)其他疗法
1、湿敷疗法：适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或创面腐肉已尽，新肌难生者。用6～8层纱布浸湿中药药液，以不滴水为度贴敷患处，每隔数分钟取下重复浸湿药液，继续敷贴，或将药液频频滴于纱布上，使疮面保持一定的湿度，外敷药膏。炎症期，可用黄连，黄檗，马齿苋，土槿皮等清热解毒利湿收敛的煎剂湿敷；新肌难生，可用生黄芪，丹参等补虚活血生肌的煎剂湿敷。
2、熏洗疗法：适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或创面腐肉已尽，新肌难生者。炎症期，或新肌难生，可用中药煎剂熏洗，方药同湿敷疗法。可配合使用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。
3、缠缚疗法：适用于下肢青筋显露者。溃疡疮面用药外敷后，再用阔绷带缠缚患处和整个小腿。
4、根据病情需要选择艾灸、穴位注射。
5、根据病情需要选择植皮术、以及微波治疗、半导体激光、高压氧舱治疗等治疗措施。临床中可根据患者情况和医疗条件选用下肢静脉大隐静脉抽剥术、小腿交通静脉抽剥术、缝扎术等。
6、积极治疗下肢静脉曲张及下肢静脉瓣膜功能不全等。
(四)护理
1、一般护理：根据伤口大小及愈合情况，适当安排休息和运动，如散步、打太极拳、做操等。
2、情志护理：主动与患者谈心，详细介绍病情，说明治疗方法，分散对疾病的注意力，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
3、饮食护理：宜食高营养、高蛋白、高维生素的饮食，如瘦肉、猪肝、新鲜蔬莱、水果等，以增强机体的抵抗力，加速疮面的愈合。忌海腥发物。
4、疾病护理：嘱患者注意休息，减少走动，卧床时适当抬高患肢15°～30°；对采用缠缚疗法或用弹性护套固定息肢的患者，应注意松紧程度，检查趾端血循是否正常。
四、难点分析及解题思路
难点之一：如何提高疗效
小腿慢性溃疡是由于下肢静脉高压所引起，俗称“老烂脚”。静脉高压导致小腿营养障碍；在此基础上加之外伤等刺激，形成溃疡。中医认为由于气血耗伤，气滞血瘀，郁湿化热，热盛肉腐而致。该病多见于年老体弱、久站久立、长期负重者。
对产生静脉高压的原因应具体分析，采取不同的措施，才能取得较好的疗效。常见的原因有：①单纯静脉曲张；②原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；③深静脉血栓后遗症。可选择适当手术解除之。
对于局部溃疡，中药祛腐油纱、生肌油纱、蛋黄油纱交替外敷或联合应用，多能愈合。若溃疡面积较大，为缩短愈合时间，当溃疡周围肉芽呈鲜红色时，可作植皮术或转移皮瓣移植术。
中医认为，“久病必虚”、“久病必瘀”。在治疗过程中，除要清热解毒之外，还需视具体情况辅以益气养阴、活血化瘀、托毒生肌之法，有改善局部组织血供和营养一促进伤口愈合作用。换药时用明矾水清洗患肢或创口，有局部解毒、固涩生肌之功。
难点之二：如何防止复发
有下肢静脉曲张的患者，平时应注意保护肢体免受外伤。一旦出现溃疡应及时就医，以免病情发展。防止复发应注意以下几点。
1、尽管溃疡已愈，平时站立行走时仍需用绷带缠绕患肢，或穿弹力袜，避免负重或长距离行走。
2、注意患肢的运动锻炼，促进局部血液循环。方法是病人平卧，抬高患肢45°，维持2分钟，并作膝、踝关节的屈伸活动4次。休息2分钟后重复进行。
3、注意保护患肢免受外伤、冻伤或虫兽咬伤；有皮损及感染时应及时治疗。
4、该病为慢性病变，平时坚持服用一些益气活血通络的药物，如通塞脉片、大黄蛰虫丸、复方丹参片等以改善微循环。
五、疗效评价
溃疡创面面积的变化作为主要观察指标来全面客观评价中医药治疗皮肤溃疡的疗效。
(一)评价标准
参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》制定。
临床痊愈：溃疡创面完全愈合。
显效：溃疡创面面积明显缩小，≥75％。
有效：溃疡创面面积缩小，<75％，或≥25％。
无效：溃疡创面面积缩小，<25％，甚至扩大。
(二)中医证候评价标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)2002》制定。
临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。
有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。
无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。
注：计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100％。
声明：内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。
编辑：竹叶
审核：虫哥