从运营管理角度思考长期护理保险的服务建设
长期护理保险服务建设的背景
按照世界卫生组织标准，65岁以上人口占总人口的7%是老龄社会，占到14%是高龄社会，占到21%是超高龄社会，中国正处在高龄社会向超高龄社会发展的阶段，60岁以上的老年人口2016年是2.3亿，占16.7%；2020年将达到2.55亿，占17.8%；2050年将达到4.8亿，占35%。长期护理保险制度出台，是解决老龄化社会中特别需要照顾的失能失智老人，也是未来5-10年的养老照护的刚需主体，如何把这个保险资金用好用精，我们从运营管理角度思考长期护理保险的服务体系建设。
国家建立长期护理保险制度促使老年照护产业的服务标准和体系要在更高层面上有发展。我们民营企业要在效率、效能的基础上练好内功，在成为长期护理保险定点单位同时， 通过自身服务体系的建设，根本上能够走到市场中去。所以，这个议题既要求思考政府保兜底、保基本的30、40后老人服务，也要求我们为未来50、60后的养老服务能级提高打好基础。
长期护理保险服务建设概述
服务体系建设的目标
以老年长期护理保障制度为基础、以日常生活照料和与生活照料密切相关的医护理、慢病干预和康复护理为服务内容、以机构、社区和家庭等多元化为服务主体运作、以专业评估为手段、以科学的资源配置为核心、以绩效管理为目标的积极老龄化，构建老年综合照护服务体系。
服务体系建设的目标提到了与生活照料密切相关的医疗护理、慢病干预和康复护理服务的内容。这里讲到了长期护理供给侧的对象，把老年人服务的内容点出来，明确了长期护理保险的服务商是谁，明确了机构、社区和家庭多元化为老服务的主体运作。
首先要关注数据
很多课题做不下去的原因是没有数据，只讲概念、感觉是不行的。而中国的养老数据应该是由一线服务机构的团队建立起来的，而不能只依赖专家。首先我们要自觉关注和实施数据的收集记录，在养老运营实践中为政府和行业积累精确的数据库。对数据的关注有几个维度值得注意，第一，人口变动的考量。中国发展到现阶段有很多人口统计指标，比如常住人口、流动人口、户籍人口。长期护理保险的基础是户籍人口必须明确，因为地方有地方的财政、中央有中央的财政，不同地区的财政都可能不同。一定要掌握人口的变动指标，才会知道客户、对象是怎么来的。
第二，年龄结构的趋势、健康变化的走势。如果也以五年为一个周期，我一直认为2017年是我们进入社会化养老的第二个五年周期里的非常重要的一年，要知道老年人的健康变化走势、关注新的二胎政策后的社会结构的变化。独生子女政策影响50、60、70后，中国虽然没有发达国家福利体系好，但是中国20、30、40后多子女的老人有福气，因为孝文化，养老支付不是个人支付（除非是独居老人），而是家庭支付，子女分摊，有钱出钱有力出力，这个阶段实际是对现时给20、30后老人提供运营服务的一线企业及管理运营者一个非常好的提高核心竞争力的黄金期和喘息的机会，为提升服务质量打好基础。
第三，医疗支出的增量。伴随老龄化，医保支出很大，几乎是个无底洞，很多福利好的国家也开始让个人承担一点。对此，国家今后一定会出很多方面的政策来监管，统一评估体系标准的出台就是从这个角度出发实施科学管理。如何把老人的评估做准确、老人在不同阶段应该到什么设施、用多少钱、提供怎样的服务，达到怎样的目标清清楚楚，这是服务体系建设的基础，也是接下来与养老人工作密切相关的。
长期护理保险解读
中国原来有养老金、医疗保险，但没有护理保险。中国长期护理保险最关键的点是：适应社会主义市场经济体制框架下的护理保险制度。我的解读是：长期护理保险是普惠的，但是完全依赖政府财政支出显然是不切实际的。所以寻找多渠道的资金支撑是必然的。
经过这几年的密集顶层设计，许多地方的长期护理保险已经落地，有体系、有内容、有标准，上海的体系里就有42项服务内容，基本上和国际接轨了。政府要求在长期护理保险制度出台的同时配套商业化的长期护理保险作为补充。各个保险公司到机构和地方调研，但因缺乏数据，还是需要时间。
长期护理保险政策解决供给侧问题，到底服务哪些人。我觉得目前或者未来十年，机构服务的都是供给侧的老人。杨团教授讲到2016年年底统计失能老人是4000万，失智老人是1000万。加上其他年龄段的残障、自闭症患者大概有一两千万人。所以，失能失智老人再加上残障和自闭症总共加起来6000-7000万人。如果一个家庭有3个人照护1个老人，大概牵涉到了2亿多人，所以养老是社会问题，和每个成员息息相关。这部分人就是我们的服务对象，供给侧，不管你是哪个机构，公办或民营。
要考虑长期护理保险的费用控制、合理预算、绩效管理、功能衔接。功能衔接就是考虑解决医疗支出的增量，以养降护，以护降医，逐步建立一个合理的根据老年人不同的生命周期和疾病的情况而提供医、康、护、养全方位的配套。现在全国的养老都很热，就是围绕老年人不同生命周期，个人认为凡是身体好有生活自理能力，哪怕是高龄都不属于“养”。“养”的概念还是不清晰，与积极老龄化的理念不符合。评估体系出来以后，标准定的好，实施的好，监管的好，长期护理保险制度就可以健康持续的发展。我们作为民营企业的院长，一定要从市场经济体制框架下的概念思考护理、服务、精准定位，锁定对象，衔接资源。
服务体系建设的规范和标准化的要务
评估是基础
看过一份美国统计，老年人机能衰退很快，平均有3种以上慢病。银康的数据也印证了这一点，所以老年慢病的特征是“共病一身”。一些同行认为，政府的长期护理保险政策推出解决了养老的支付问题，很乐观，但事情不是这么简单的！我们要理性和冷静，支付和控费是有平衡点的，量入为出的，科学的评估是平衡点，也是支付的调节器，各个地方配套推出评估和监管质控体系，就是要用好财政资金，首要解决失智失能老人的照护支出。所以，社区、居家和机构里的老年慢病管理、护理等级都要评估管理，然后制定服务内容和计划，按标准付费。
培训体系建设
人力资源上，全科医生和护士很少，老年病医生更少，这是短时间内的发展瓶颈。怎样从实际出发来解决长期照护的人力资源困境，我认为，首先，培训重点对象或者供给侧还是应该放在从农村乡镇里来的45-55岁、初中学历为主的照护员，未来十年她们仍是主力。第二，家属和志愿者是我们非正式照顾体系中的可依赖对象，我们有心得，平均80岁以上的老年人，子女都在55-65岁区间，他们通过加入老年照护志愿者团队，给这批公益人士进行公益培训，是解决我们当前问题、提高效率效能的重要手段。现在人力资源少，护士也少，每年的中美养老运营服务论坛都会讲人力资源，怎么办？不能总是提出问题，只有自己想办法解决。整个老年照护人力资源市场都没有成熟，我们就要讨论自救，把人力资源的培训体系侧重在老年典型慢病身上，根据美国PACE协会的总结，这些典型慢病依次是：心脑血管疾病、糖尿病及综合症、心肺衰竭、阻塞性肺疾病、重度抑郁症、躁郁和偏执妄想症，参加PACE项目人群的47%有痴呆症，令人信服的是，银康的统计数据与此是惊人的相似，其实也是长期护理保险的重点服务人群。因此，建立在这个基础上设计的应知应会、实操和实训培训体系是接地气的，解决问题的。当然还要增加照护人员与照护有关的精神、心理、环境和康复的综合课程开发。
长期护理保险的服务建设面临的问题
不了解老年人的生理和心理
在日本、美国机构的老人平均87岁，我们银康目前平均年龄为84岁。我们鲜有老年病学的医生，全科护士非常少，而且招人很难。社会在改变发展当中，国际的老龄健康和慢病管理的理念和技术已经有了很大的发展，随之而来的以人为中心的、多学科团队协作的综合照护理念，这种变化将使长期护理保险服务对象维持身心机能、提高生命质量得到很大改善。我们不具备这种理念、手段和管理知识，服务就不精准，长期护理保险政策的性价比不高，服务供给者的品牌也难确立。另外，越了解老年人，运营的效率越高。我们的养老服务要提升，要有加有减，一定要在最好的时机做最适合的，服务模式与服务人群是最匹配的。
市场培育不足
现在医患矛盾严重，好多医院院长和我说，你现在银康有400多个床位，500个床位就相当于三甲医院了，你不怕每天都坐在火山口上吗？矛盾多是因为市场没有培育好，特别是老人家属对老年问题、老年综合症等没有认识。老人现在84岁，子女是60多岁，而且退休后有时间和你磨。你仔细了解下他们的诉求抱怨，是他很多老年病常识都没有。现在讲市场培育，就也要非常努力地呵护家属，他们是今后我们服务的对象。他们对老人健康照顾的理念掌握越多，未来这方面摩擦成本就越低。所以，现在我们50岁左右的养老人都在前面“趟地雷”，把经验教训告诉在座各位。市场培育很重要，机构、社区、家庭，市场教育和培育在养老机构最集中。几百个老人在机构里，看老人家属反映什么情况，就知道现在的培育在什么水平，你要想办法把家属变成你照护体系中的同盟军，和你一道理解老人，协助照顾自己的父母，这才是正确的方法。
资源配置不科学，服务错位
现在社区居家养老设施很多，上海的微机构、北京的养老驿站基本上接收的都是长期护理保险供给侧的老人，但也有很多地方的日间照料中心就是老年人的助餐点、活动场所。严格来说日间照料中心应该对应护理等级2-3级。现在有点儿错位，但是没关系，这需要一个过程，国外都走了50年，中国已经发展得很快，是超常发展的。
医院、康复院、养护院、老年公寓、养老地产，这些功能不一样，资源是配置在不一样的地方，但现在是有点大杂烩。我觉得评估的手段确立、照顾的专业技能提高以后，科学的资源配置就会随之完善，然后服务资源的上下游和不同的专业服务设施就会有效对接，绩效管理目标下，市场细分服务细分专业细分。。
养老机构服务建设的重点内容
针对长期护理保险对象提供服务的养老机构，它的护理有什么特点呢？我总结概括为：常规的生活护理，重要的基础护理、少量的临床护理、针对性的康复护理和特殊的心理护理，和医院、护理院是不一样的。如果抓重点，我的经验是，基础护理占比大，失智失能老人皮肤压疮的管理，药物管理、疼痛管理、生命体征观察、针对虚弱和心肺呼吸系统的康复护理，营养膳食均衡摄入是很重要的。
老年人在养老机构延缓机能衰退一定要做物理治疗，所以康复护理是重要必要的，关键是我们把这个事情做得有量有度。随着对老年人养老照顾、生命照顾内容的不断深入展开，不断学习当今的先进康复照护经验，中国老年人的康复项目和康复价值的数据量化，支持决策部门考量应该给到多少医保会越来越清晰。
举例，我这次去日本、美国，他们长护险制度分别代表不同的模式，覆盖面广。我问：你们养老机构里的康复费用算在哪里？日本说：我们的保险康复放进与否要评估，评估老人的康复价值（残存价值）有多少。如果老人做了一个疗程一点儿变化都没有，就不应该给他做康复。很多机构对于老年人的康复评估和康复持续评估非常薄弱，而这是非常重要的。
美国的有些护理机构和医院，同时也是政府长期护理保险的第三方，做评估、控制，看是不是把钱用到位了。我问老年人康复在长期护理保险占比多少，答复是，奥巴马和特朗普的医疗系统，都对这块特别的管理，不能过度康复，老年人的康复一定要做量表评估，做平衡，做疼痛症的评估等等。所有的这些评估要跟上计划和检查，如老人原来的疼痛指数在9，现在康复后到了5，就是有价值的；原来老人虚弱，肌张力因为康复而提高了，对于延缓机能的衰退，增强营养摄入很有帮助。所以，养老机构提供长期护理保险服务，特别是对失能半失能老人进行针对性的康复延缓机能的衰退是我们主要的任务，康复很重要。
养老机构延伸社区服务是战略性的也是战术性的考量，对生活在社区居家、护理等级4-5级的老人，特别需要机构在社区里面做延伸。比如护理站，经常是护理人员不够，他们就到家政公司找，最后找到养老机构，因为机构收养的老人大多4-5级，护理人员是小时制的，有休息时间，提供的服务是专业的，服务内容也是无缝对接。而其他没有经过培训、没有服务过老人的，不管有多少个机构，你对老人的综合病照顾没有认识，没有办法做到让老人满意。以失智症为例，老人患上失智症的原因主要一是失独，失偶、空巢的有精神心理创伤又不善于沟通，患病概率很高；特别是女性在男性之前去世，男性长者抑郁比例不低；大量失智、失独、失偶老人都是在社区里，特别是轻度的失智症，子女也怕难为情，基本上是不出门，来机构的都已经是随处乱走乱拿东西，失禁、吞咽困难的中、重度老人。在机构延伸社区为老服务项目的实践当中，这批老年人群必须在我们服务视野当中。
四位一体的协同推进是服务体系的建设条件
支付保障、市场培育、服务标准和人力资源是是长期护理保险四位一体服务体系的基础条件，是要协同推进，缺一不可。各个地区的机构都有标准，都不一样。我们要努力的是用心做个案化的照顾计划，做个案化的持续评估和个案化的标准，人力资源的配比标准要加强学习。我在日本问他们现在用什么样的智能系统？这些系统里用的最多的是什么？很多年轻人都在做智能化系统，包括机器人，这是补充手段。无论走访哪个地方的老年设施，问到这个问题，打开电脑，最重要的内容是人力资源排班和照护计划安排以及关涉到的财和物的结算，人力资源的衔接是很重要的，所以我觉得四位一体的协同推进，是服务体系的建设条件，现在这四个条件都在建设当中。
政府出了很多很好的政策，并且在硬件建设上化了很大的力气，接下来要看运营服务，耐心把服务做好。真正的中端以上的购买力还是有的，家庭服务公司做长期护理保险两个小时，都有挣到钱的，政府保兜底的老人，哪怕10%自付部分他都不大愿意出，但当他特别需要的时候，说两个小时不够，需要追加，这个价格就完全是市场价格了。
四位一体的协同推进要靠我们大家来做，数据靠我们自己来出，案例靠我们自己集中，我们为政府的政策做后评估，而不仅是专家来做。大家从开始就要关注数据、关注案例，想一想什么样的事情和我们最贴近。我认为，接下来的五年是养老机构院长做深、做大的窗口期，而再过五年，运营服务的价值就会凸现，委托经营管理，专业的事专业的人来做。现在不着急，目前投资热情高涨，钱花进去再说。我们这些人都是做服务经营的，需要与和我们目标一致、能帮我们提高自身造血功能、帮助运营增能、服务增能的资本一起合作。
服务体系建设需要系统化视角和立场
系统化视角是什么？本土和国际的；历史和现实的；地域和文化的。着重讲讲地域和文化的视角。很多养老机构都要搞连锁，本地做了再到外地做。这次去海宁，真的是到三四线城市的城镇农村养老院里面看了，真的觉得老人不幸福。虽然把这些老人送进机构，但他们坐在里面无所事事。当然也有一些活动，当地的社会组织很强，年轻人都在做社会项目，很投入地学习国际理念，但是拿出来的东西老人根本没兴趣，不同地区的文化养老肯定不能照搬，老人的身体、心理和地域文化背景是很复杂的。
同样在海宁，他们说农村失智老人的比例比城市少。他们举例，他们的庄稼给鸡吃了之后，他就一家一家的门口指桑骂槐的骂过来了，情绪释放的快；在广大的农村田野，声音都很响的，不像城市里面的老人关在屋子里，老伴儿走了，孩子也不来看，生闷气，特别容易抑郁和失智。我不敢肯定，这需要做调研。
还有说法是，不同地区的老人，农村老人好死，城里老人难死。他说农村老人一辈子做体力活，但凡实在做不动他倒下了，倒下后器官衰竭很快，离走到生命尽头的时间很短；而城里老人没有什么事情做，出护理费就有人端茶倒水，什么事情都要人家做，自己一点儿力气都不用。实际上，自己撑一下床对锻炼骨骼肌肉也是有好处的。这就是积极老龄化的概念。然后就是拼命过度的医疗，他说可能城市的老人和农村的老人不一样。这个案例有没有依据？如果有，我们护理就知道后期很短的时间大概是多少时间，入院的老人如果大概84岁以上、大多在4级、5级护理等级，没有突发因素的话，现在还很好；6级的老人，平均的时间在3-5年，这也需要数据支撑。
要培养积极老龄化的新思维。今后谁来购买支付我们的服务？老人。要把老人当作主人，组织老人活动要让老人做主人。有些变化是可喜的：之前老人的活动是社工在前台唱主角，接下来变成志愿者，现在条件允许的情况下，让老人走到前台自己做组织者。主人意识很重要，不是强加于老年人头上的，他愿意与否一看就知道了，积极老龄化一定要把老人作为主角。陈文华教授讲“积极的就是省钱的，人文的就是经济的”，我非常认同。
银康运营实践与探索
银康模式概述
银康探索的模式是城区综合照护型老年机构，它需要具备四个特征：
位于城区熟悉的社区养老生活环境、需要照顾的失智失能高龄长者、医养结合的老年整合照护服务体系、专业的运营服务团队
做综合照护需要一定硬件条件，一是规模，二是建筑结构，这两点使我们从原来只做护理等级2-3级的老年公寓，变成一个综合照护型的老年机构。银康老年公寓的体量较大，是目前虹口区床位数最大的养老机构，我们有14000平米的体量，能够设置462张床位，包括一栋17层主楼，双人间格局；还有一个4000平方米辅楼，原来是百货公司、室内菜场。此外还有一个面对社区失智老人的“记忆小镇”区域和日托区域。我们比较关注人口导入的大型动迁社区。全新商品房的都是年轻人和带第三代的年轻老人，不是我们服务的专属对象，房龄没到20年老人出不来的。但城区里老的新村包括动迁房的老人很多，是城区机构的选址方向，也是长期护理保险的客户的主要来源。我们机构旁边有一个经济适用房动迁基地，动迁人口超过50%在60岁以上，动迁常常是整体迁过来，老邻居们都还在一起，有睦邻社区氛围。
综合照护型养老机构是连接社区家庭和医院的桥梁，这个定位是符合老年人全生命周期规律，机构要做匹配，做枢纽，进的来出的去，医院的客源如何到我这边来，哪些人是回不到家里而是直接到养老院来的，哪些是通过短期康复可以回到家里的，要有粘性。
综合照顾型养老机构在提供机构养老服务的同时，也是社区居家养老服务的专业服务资源提供者。社区养老机构和养老机构有什么区分？在城市社区里的养老机构就是社区养老机构。对于城区里的养老机构，周边的老人就是资源、客户，所以我们一开始定位为社区居家养老服务的专业服务资源提供者，对周边社区的老人需求、对机构的客源争取和运营能力的提高都是有帮助的。
服务对象概况
服务对象年龄分布上，以80岁以上的高龄为主，80-84岁占28.8%，85-89岁占30.7%。护理等级以4级以上为主，最多的是5级，即失智、半失能的。这是2016年中期的统计，现在数据又有变化。我想如果民营院长们一起画画饼图，结果可能会非常吻合。
失智、失能、失偶老人是民营养老院今后非常重要的对象。大家都讲健康老人，我讲“健康”，都打引号，健康老人都有3种以上慢病。我们是老年人全生命周期综合照顾的实验平台，在不断学习改进，知道自己的问题还很多，但如果能把综合性的不同产品和服务做好，今后的服务能力就会非常强。
慢病管理经验
我们也做一些慢病管理，对老年人的慢病做干预，对其生命体征观察做记录。有些医疗管理者说，慢病管理实际是医疗的事，和养老院没关系，而我们的医疗机构不多，很多应该到护理院、医院的老年人，因为医疗床位的紧张就到养老院来了。就银康典型慢病分布上，高血压最多，然后依次是脑梗后遗症、心血管等心肺疾病、失智症排在第四位（我们接收的失智症老人基本是中度以上的，有轻度失智症老人和其他老人生活在一起。有些早进来的老人逐渐也脑退化了）、糖尿病第五位、消化系统前列腺疾病第六位、呼吸系统疾病第七位，帕金森第八位。
举两个洗澡的例子，很多老年人年纪大了，脑功能衰退了，也变得“自私”。银康有地暖，24小时热水，老人进去就要洗两个小时不出来。否则觉得没赚回来。第二个案例，老人每天下午洗澡，发现几次不测叫救护车120来，给他做血压测量，发现他一天的血压早晨、晚上都是正常的，院里忽视了下午测量。跟踪老人一个月，他就是下午2-3点钟血压特别高，就说你不能在下午洗澡，这个时间洗澡容易出事。还有高血压老人，洗澡时间不能太长，你把这些慢病管理的知识告诉老人和家属，他们就理解了。所有这些案例必须有理论和专业的依据，有“动作”的支撑，老人和家属对专业还是有敬畏感，把道理讲得明白，讲到他心服口服，摩擦就少了。
社区居家服务模式探索
我们从2012年开始一共做了5个项目，在不断创新，也在思考：嵌入式到底好不好？社会公益组织、非正式照顾体系如何与社区居委会、老人、家属的需求无缝对接？不是说养老设施搬到社区里就是社区养老、做到无缝对接了。我对银康周边12个居委会的主任做了访问，也邀请智库做观察员，记录基层开展为老服务遇到的问题，再向有关部门反馈优化政策。
现在政府购买社会组织服务的力度很大，但是如何敲得开门、敲开门的同时敲开需求就是一个技术活和基础活了。一直在思考：什么人、什么机构提供这样的服务更好？我们社区部选择了两个街道，探索“无缝服务”和“在地化服务”，把真正需要关心的供给侧服务诸如助浴、助医、助餐等做起来，做得顺畅。
评估
每年都在讲医养结合，很重要的是把医院里面的客户对接到养老院里面来，现在养老机构很多。老年病与老年照顾也是一个专门的课题，生了病以后从急性的到亚急性的，生命体征稳定后最后到机构里面来了。你如果对他前面的事情不了解不清楚，照顾是做不好的。我们会做一个综合评估，有问题，告诉家属可以专门请第三方护理评估。评估做得越仔细，服务选项双方越能达成一致。客户明白做多少服务值得支付多少钱。这个基础工作也是很重要的。
今年开始，在综合评估基础上，还在3个方面做深度的健康教育课程和义诊，听力、视力、口腔管理。知道老年人因何生病，因何跌倒，知道药物和跌倒的关系知道对新入院的3级、4级老人采取哪些干预措施可以延缓他走到5级、6级。其中口腔方面的课程来自市里。做社区项目应加强这方面的权重，把国际最新的康复理念、慢病干预手段告诉社区的社会组织、老人家属。
加强国际交流，汲取经验教训
最近积极老龄化话题比较热，荷兰生命公寓的贝克教授来过银康两次。我认为生命公寓的理念与积极老龄化是一致的。它的重要意义在于如何让长期护理保险的人群，即高龄的失智、失能人群怎么获得尊重、快乐和独立的价值。现在很多人说学习荷兰生命公寓，挂个牌，组织一些活动、开设一些课程就是积极老龄化了，其实你给健康老人快乐不是你的功劳、本事，真正的生命公寓和积极老龄化的涵义就我看来是让坐在轮椅上、卧床的残疾或者身体机能不行的老人精神平和、心灵淡定甚至于激发曾经的快乐，使其生命有张力，这是高层次的。所以，具体到康复和文化手段有深刻的含义，是养老运营者必须学习的，这是提高养老服务品牌的重要功课。在与老人家属的沟通中普及积极老龄化的理念，会降低服务与被服务者的摩擦成本，加深了老人、家属对我们服务内涵和尺度的理解。
我们举办了三期中美养老运营服务高峰对话，围绕长期护理保险人群、养老运营服务来讲的。大家都觉得国内的养老院很气派，已经像那么回事了，外国的都去看过了，也就是这么回事，其实了解他们走过的弯路和曾经有过的教训也是学习，因为人家做了几十年，教训是我们要学的。刚刚讲到扶手，我这次在旧金山一家机构看到用搁板代替扶手，问起原因，说是对老人遇到体力不支需要抓握时，手腕会因抓握无力直接伸到扶手与墙壁的空档里造成手腕骨折，根据概率做了改变，想想也是。说明对老人照护的细节研究得很精细了，这是可喜的变化和趋势。
我觉得他们发展中的一些失误是我们要学习的。这次赴美一个多月，我还专门了解美国护理保险制度设计和监管的问题在哪，我们发展晚于他们，就要注意这些问题了。我们是做运营服务的，老年人生什么病全世界都一样，生同一个病，不可能照护原则和手势和我们的不一样，所以说养老服务无国界，教训也是经验。