水饮证的辨证治疗

水饮证是常见病机，针对水饮证究竟应当是淡渗利湿呢？还是芳香化湿？还是健脾祛湿？还是攻逐水饮？

实际临床中，根据症状很难对具体应当采用的治法进行鉴别，而根据仲景阴阳脉法，可以直接指导治法。

应当用芳香化湿治疗的湿证和水饮证，都会表现为左手脉更有力，应当用下水之法治疗的水饮证，都会表现为右手脉更有力。

例如：

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

大家看标红的部分，第一个是心下有痰饮，第二个心下水饮，第三个心下有支饮。三种病机如果归为一种就都是心下有水饮，就是胃里有水，痰饮、水饮、支饮都是水饮，都是停在心下了。

病机都是心下有水，结果我们的医圣张仲景给了三张方，苓桂术甘汤、枳术汤、泽泻汤，遇到这种情况我们应该选用那张方？

诊断明确，心下有水，该怎么治？仅仅根据症状看，苓桂术甘汤症状是头晕，泽泻汤症状也是头晕，症状都有头晕，具体是怎么个晕法，有的患者也说不清。再看枳术汤，心下坚大如盘，胃胀；五苓散也是胃胀，心下痞，都是胃胀，五苓散也是心下有水饮，如何治疗？

脉诊、问诊，诊断结果很明确心下有水饮，用哪个方？如果用枳术汤有效的，用苓桂术甘汤绝对无效，大家不信可以试试，非常明确。

如果应用仲景阴阳脉法中的脉证来鉴别，苓桂术甘汤脉是左手脉太过，枳术汤和泽泻汤脉是右手脉太过，典型的五苓散脉是右手的关部太过及左手的寸部太过，这时的诊断就非常容易鉴别了。五苓散脉有的时候左手寸部不明显，也有用的机会。

咱们反推一下，刚才说了苓桂术甘汤是一个治疗水饮的方，苓桂术甘汤治疗的水饮是个实证，苓桂术甘汤属于升法，就是我们非常熟悉的芳香化湿治法，而泽泻汤和枳术汤属于降法。

在《黄帝内经·素问》当中明确说了，“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，辛甘发散辛味药是发散的，是阳性药，是上升、向外发散的。就是辣的药和淡的药是阳性药往上走的，那么酸味药和苦味药是往下走的阴性药。如果光甜味药是补气的也算阳性药。如果甘寒的就算阴性药。

我们解析一下苓桂术甘汤，苓桂术甘汤用量最大的一个药是茯苓四两，淡味阳性药。第二个量大是白术三两，白术是苦温，往下走的。再加上桂枝二两，阳性药，甘草先不管。就这三个结合起来看，茯苓四两、桂枝二两，六两都是阳药，白术虽然是苦味药，但它是温性的药。单纯的生白术是降法，所以咱们好多人，有一些经验用生白术治疗气虚的便秘，生白术大量30克-60克，治疗气虚的便秘就是这个道理，它能补气，但是它是往下走的，黄芪也补气，它是往上走。

这样分析完以后，苓桂术甘汤临床当中治疗有效的就是左手的脉关部太过。张仲景书中说苓桂术甘汤的脉是沉紧，就是左手的关部沉取弦、紧，都是有力的太过脉，这就是苓桂术甘汤的具体脉证。为什么是左手是关部？因为邪就在中焦，邪在胃里，心下就是胃，水饮就在胃，所以更多的气血就聚到中焦和邪气做斗争，咱们一摸脉就是左手的关部有力，并且它在里边，应该说是左手关部的中沉位是最有力的。

右手脉有力的用泽泻汤，泽泻汤是重用泽泻五两、白术二两，泽泻是一个寒性下水的药，加上了白术是苦温的，两个药都是往下走的，有力的脉就会表现在右手，大家可以体会一下。

枳术汤更不用说了，枳术汤中白术是一个降的药，再加上枳实更是一个降的药，枳实是苦寒，两个都是降的药，枳术汤就是一个降水之方，并且枳术汤降水的力量要比泽泻汤要大，枳实往下泻的力量要远远超过泽泻，所以枳术汤针对心下坚，水饮就聚在这，水要往下走。

咱们总结每一个方子的升降，要体会每一个药，并且大家要在临床当中来体会。

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理法方药，难贯通，

明于阴阳，醉之醒；

衍化至繁，大道简，

上士闻之，勤而行！

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太过不及，阴阳盛衰。

——仲景阴阳脉法