【桑葛石原研翻译系列】日本养老政策的经验借鉴
作者：Guat Tin Ng 新加坡国立大学社会工作系
日本是世界上第一个65岁以上人口占总人口20%以上的政府。尽管日本吸取了西欧和美洲的养老经验，但考虑到社会文化和政治背景的差异，日本一直在开创自己的养老政策。长期护理保险是最为出众的部分，有效地满足了老年人的长期护理需要。本研究试图将新加坡与日本的人口变化，以及各自的政策和应对方案进行比较。
关键词：老年护理政策；家庭护理；日本；长期护理保险；新加坡
介绍
世界上有16个政府的人出生预期寿命为80岁或以上，其中只有两个政府在亚洲，即日本和新加坡。日本位居榜首，男女人均预期寿命均为82岁。此外，虽然日本也曾寻求西方福利政府的政策模式，他们制定了自己的老年护理政策，没有照搬他国的做法。因此，研究日本护理老年人中的经验是非常有借鉴意义的。
本文由三部分组成，第一部分比较新加坡和日本的人口变化，重点是人口老龄化（其他人口方面见表1）；第二部分回顾了两国对老年人长期护理的公共政策和应对方案，考察了个人、家庭和政府之间老年人护理的责任分工；第三部分借鉴了日本吸取的经验教训，日本在提供强制性长期护理保险以及对老年人进行政策指导。
表1.日本和新加坡的人口数据
资料来源：人口参考局（2006年）
人口迅速老龄化
日本在1950年，65岁及以上人口仅占4.9%；1971年，65岁及以上人口占总人口的7%。正式进入老龄化社会；1996年，日本的这一数字翻了一番，达到14.6%。预计其老龄人口预计将在2040年达到34.0%。与法国等国相比，这种人口老龄化速度是非常迅速的，法国的老龄人口用了115年时间，从7%（1865 年)增加到14%(1980年）。新加坡在2000年，老龄人口占有7.2%的人口老年，正式进入了老龄社会。新加坡的老年人口预计将在2020年增加到占总人口的13.5%，在2030年增加到18.7%。
日本和新加坡的人口老龄化有两个类似的趋势：出生率下降和寿命延长。日本的总生育率从1950年的3.65下降到2005年的1.25；新加坡的总生育率也从1970年的3.07下降到2005年的1.25。这两个政府以及大韩民国、香港和澳门都属于生育率极低的地方。新加坡的人口预期寿命（男女)从1950-1955年的60.4岁增加到2000-2005年的78.6岁；日本的相应数字为63.9年和81.9年。
对决策者、家庭和个人来说，随着寿命的延长，人口老龄化的影响之一是身体能否持续的保持健康，如果不是，将更加注重对护理的依赖程度。据世界卫生组织称，日本是世界上最健康的政府，典型的日本人在75岁之前没有残疾。日本和新加坡男子的健康预期寿命分别为72.3岁和68.8岁，女性的健康预期寿命分别为77.7岁和71.3岁。
需要护理年老体弱的老人，大部分责任都落在女性身上，这在家庭护理文献中有记录。 然而，女性继续承担护理责任的能力取决于她们参与劳动力市场的需求。 在新加坡，女性劳动力参与率从1970年的28%上升到2006年的54%。在日本，女性（所有年龄组)的劳动力参与率从1960年的50.9%下降到2000年的48.2%，但20-59岁年龄组的劳动力参与率有所提高。尽管有更多的女性加入劳动市场，护理老人依然继续由她们承担，由于护理的社会、情感和财政成本的逐步提高，这种情况也日益受到挑战。女性辍学护理年迈父母的机会成本很高，更沉重的是日本护理者的心态，护理是一个“全面化”的角色，这意味着它几乎涵盖了护理者的所有生活。
老年人长期护理的政策和方案对策
日本和新加坡主要是家庭养老，两国的福利政策都强调家庭护理是老年护理的关键，政府的援助对象主要是低收入老年人和无家庭的人。不过，日本已经朝着承担更大的政府责任的方向前进，而新加坡则相反。
日本的家庭护理
在日本，中年女性传统上一直在家中为体弱的老年人提供护理，卧床不起的老年男性更有可能得到妻子（61%)和儿媳(21.7%)的护理，但儿媳(50.4%)比丈夫(11.4%）更有可能成为老年女性的护理者。在接受采访时，女性护理者将其经历描述为“护理地狱”，因为她们不使用福利或私营部门服务，她们的丈夫不赞成使用外部帮助，并且缺乏丈夫和其他家庭成员的帮助。
在过去，从老年父母退休到死亡之间的护理期大约5年，但到1990年代，延长到了20多年。此外，许多护理者自己也在变老。卫生和福利部报告指出，残疾老年人的护理者中有一半是60岁或60岁以上的老年人。家庭护理的文化规范对使用外部护理的做法存在着强烈的耻辱感，生活在福利院的老年人（65+)的比例仅为1.6%，瑞典为9%，美国为5%，德国为4%。相比之下，平均住院时间则相对较长。2003年，日本为36.4天，法国为13.4天，德国为10.9天，美国为6.5天。在1963年至1995年期间，医院所有住院病人中约有一半是65岁及以上，其中约有三分之一住院一年以上。老年人医院滞留现象是由于几个因素造成的：医院护理比家庭护理和疗养院护理相对便宜；将年长的父母安置在医院里比安置在养老机构更不容易受到污名化；缺乏介于医院和家庭之间的护理机构；家庭护理服务发展不足，家庭改造不足。为了控制社会住院，已经采取了各种措施，例如，发展老年养老机构，以促进从住院到家庭护理的过渡，但这些措施并不有效。
另外，文化上也倾向于三代人生活在一起，以促进代际支持。但统计数字表明多年来反而呈下降趋势，1980年65岁及以上人口中有69%与其子女共同生活，在2004年下降到约45.5。独居者从1980年的8.5%增加到2004年的14.7%，有配偶者从1980年的19.6%增加到2004年的36.0%。 这是由于老年人变得更健康和更富有，年轻一代也在区分生活和护理。因此，政府放弃了促进三代家庭生活安排的努力。
政策和公共服务的提供加强了家庭护理的价值，早在1963年就颁布了一项老年人福利法，对象是没有亲属护理他们的低收入人群。在1960年代和1970年代，公众对以家庭为基础和以社区为基础的护理的支持是有限的。20世纪80年代，为体弱老人提供长期护理的家庭开始组织起来，要求政府扩大公共护理支持。 由于护理老年人主要是女性的，媒体和福利专家也主张支持这些家庭。卫生和福利部的长期护理保险的理念在1980年萌发，为1990年代的政策改革和2000年实施长期护理保险和老年人社会护理铺平了道路。
1989年的黄金计划，也称为十年战略，扩大护理服务，如家庭帮助、短期逗留（临时护理）、日托和其他住宿设施，是促进老年人健康和建立了老年人福利制度。1994年新黄金计划对这些目标进行了向上修订。然而，由于对服务的需求大于供应，这些举措未能满足长期护理的需要，新的服务基础设施的建设势在必然。政府开始认识到需要为所有虚弱的老年人，而不仅仅是低收入老年人或无家庭的老年人提供长期护理支持。
护理的社会化
20世纪90年代“护理社会化”继续扩大，政府通过实行强制性保险、延长育儿假和家庭假的新立法，以及为家庭提供其他支助服务，承担了更多的长期护理责任。长期护理保险的立法于1997年通过，但于2000年实施。日本政府使用“从家庭护理到社会护理”的口号启动了该计划。长期护理保险的目标之一是发展营利性和非营利性服务提供方，实现更广泛的服务提供组合。长期护理保险提供12类社区护理(例如家庭支持、洗澡、家庭护理、日间服务、临时护理、家庭改造)和3类机构护理（特殊疗养院、卫生服务设施和老年护理医院）。长期护理保险福利的服务，价值在500至3300美元每月，用于六种不同级别的护理。市政府（东京的城市、城镇、村庄和特殊病房)确定要收取的保险费金额，根据老年人的5种类别收入而定。截至2003年，全年平均每人收取329美元。领取福利的资格取决于年龄和健康状况，而不是有没有家庭护理。对服务需求的证明和所需水平的分类是基于一份详细的85项的调查表和一份标准化的评估。被分类为需要支持的人只接受社区护理，而被分类为需要护理的人（五个级别中的一个级别）有资格同时接受社区护理和机构护理服务。受益人有两种类型：65岁及以上（1型)和40至64 岁之间有与衰老相关的疾病的人，例如过早衰老、帕金森病和类风湿关节炎(2型）。保险费占长期护理保险预算的50%，其他50%由各级政府税收支持。保费的支付是建立在现有的社会保障体系中，并且在不需要单独的金融体系。
长期护理保险计划在几个方面偏离了传统的方法：（一)将主要责任从家庭转移到政府；(二)根据所需护理水平而不是收入状况，普遍覆盖护理；(三）将医疗、护理和福利服务纳入单一融资计划；（四)老年人的选择，允许服务使用者自由选择护理提供者，包括营利组织； (五）为老年人提供分担费用支付保险费和10% 的共同支付；（六）扩大地方政府的自主权和管理。长期护理保险还引入了护理管理的概念，新的护理人员被指派为老年人制定护理计划。长期护理保险的另一个值得注意的突破是，它为中产阶级家庭的机构护理打开了大门，并使中上阶层家庭能够以较低的支付率使用长期护理服务。
新加坡
家庭护理
2000年人口普查显示，65岁或以上的老年人约88%与配偶或子女生活在一起。没有配偶或子女的独居者仅占6.6%。此外，75%的老年人的主要经济支助来源是子女，女性（84%)的依赖性高于男子(63%）。但是与日本一样，独居或仅与配偶生活在一起的老年人的比例在增加。1995年有9.7%是独居或仅与配偶生活在一起。十年后，这一比例增加到19.9%。
传统的依靠家庭提供护理是不现实的，因为越来越多的家庭趋向于小家庭，希望在成年子女中有更多的隐私和独立生活，以及女性更多地参与劳动力市场。政府制定了更正式的政策，以支持家庭努力满足与健康、住房和个人护理有关的需求。在新加坡，政府不主张免费医疗，希望公民为其储蓄。储蓄不足的老年人可能依赖子女，鼓励他们补足父母的中央公积金账户，并使用他们的医疗储蓄账户支付父母和祖父母的住院费用。1955年设立的中央公积金基本上是一项社会保障和强制性储蓄计划，雇主和雇员将一定比例的工资存入个人持有的中央公积金储蓄账户。 截至2003年10月1日，50岁及以下的雇员的缴款率为工资的20%，雇主的缴款率为13%。中央公积金的缴款分配给三个不同用途的账户：可用于购买住房的普通账户、经批准的股票和股票投资等；可用于支付医疗保险费、住院费用和某些门诊治疗（如化疗、放疗和肾透析）的医疗储蓄账户，以及在个人达到正式退休年龄时关闭并转入退休账户的特别账户。
医疗储蓄账户（1984年推出）是为了满足公积金的医疗需求成员及其直系亲属，包括祖父母。老年人群体的医疗储蓄余额较低，平均为3478美元。此外，还鼓励成年儿童使用医疗储蓄账户为父母购买健康保险。由于医疗储蓄可能不足以支付由慢性或重大疾病引起的高昂费用，中央公积金成员可以补充Medishield（1990年推出的一项重大疾病可选健康保险计划）或Medishield Plus(1994年推出的一项升级的健康保险计划，以提供比Medishield更高的覆盖面和更大的保护)。截至2004年12月，分别有82%和60%的60岁和70岁的人属于Medishield和其他类型的保险产品。
护理的集体责任
为了满足老龄化社会的需要，新加坡政府成立了各种政府委员会，其中最早的是 1982年的老龄问题委员会，最近的是2004年成立的老龄问题委员会。这些政府委员会的总体方针与新加坡政府反对更多的福利支持的态度一致，并呼吁老年人自力更生，其家庭成员提供所需的护理和支持。动员社区组织尽自己的一份力量，帮助老年人尽可能长时间留在社区，支持家庭承担护理任务和责任。
2006年年中发布的CAI报告也不例外。委员会确认了1999年老龄人口问题部际委员会通过个人、家庭、社区和政府四个主要机构确立的集体护理责任的基本原则。新加坡的公共政策强调“家庭是第一条护理线”，社区是“第二条支持线，使家庭能够发挥护理作用”。政府的作用含糊不清地说，提供一个框架，使其他三个（个人、家庭和社区）“发挥作用”。在政策层面，政府认为自己正在为老龄化社会发展高水平的政府准备，保持有竞争力和充满活力的经济，促进社会凝聚力和“根基”。实际上政府提供通过公共援助计划和医疗基金，提供最低限度的服务，主要是为低收入群体提供服务。在2006财政年度，支付了大约2620万美元。在29万受益人中，约三分之一的人年龄在65岁以上。此外，接受公共援助的人有权在政府的综合诊所享受免费医疗服务。其他60岁及以上的人可获政府综合诊所收费的50%的补助。根据收入，使用逐步下降护理（社区医院、养老院、临终关怀院、日间康复中心和家庭护理服务）的个人可获得不同程度的补贴（费用的25%、50%或75%）。
就长期护理原则而言，就地养老（家中、社区、住宅）似乎是CAI政策和计划建议的一个关键特征。因此，CAI确定的服务发展的四个关键领域围绕着生活在社区并向负责护理的家庭提供社区支持，关爱老人的住房、无障碍社会、全面和负担得起的健康和养老服务以及积极的生活方式和福利。
CAI在报告中没有明确服务发展的增长目标，因此很难评估服务计划的充分性。据估计，只有3%的老年人需要机构护理，5%的老年人需要社区护理。从2000年人口普查的结果来看，这可能是被低估了的水平：89%的老年人是步行的，而8%的老年人是半步行的，3%的老年人是步行的。此外，活动状态只是功能能力的一个方面，根据日常生活活动进行评估对于服务规划的目的更为全面。对服务需求的更准确预测还需要多维度评估，包括健康功能的生理、认知和心理方面。老年痴呆症患者的服务需求应该得到特别的考虑，因为他们身体活动能力强，但认知能力差，随着时间的推移，预后会越来越差。
在长期护理方面，新加坡于2002年实施了老年人福利制度，为新加坡人的严重残疾提供基本保险（即不能参加六项日常生活活动中的三项或三项以上的人，即流动、喂食、转圈、穿衣、洗衣和上厕所）。所有年满40岁并拥有医疗储蓄账户的新加坡公民和永久居民都将自动登记在Eldershield，但那些不希望投保的人可以选择退出。该保险计划每月提供约197美元的现金福利，最长不超过60个月。目前正在审查补助金数额和援助期限，因为这两项都被认为不足以满足长期护理需要。截至2006年底，约有75万人受老年人保护，其中只有15%的人年龄在60岁及以上。然而，在2366名成功申请老年人福利的人中，这一年龄类别占62%。低水平的赔付还应审查，以确定赔付资格的标准是否过于严格。
长期护理保险的比较方法
表2总结和比较了日本长期护理保险和新加坡Eldershield保险的主要特点。 在日本，政府改变了政策方向，承担了更大的长期护理责任，而新加坡仍然坚持家庭责任，并强调社区护理和尽量减少机构护理。
表2长期护理保险的比较方法
从日本的经验中吸取教训
长期护理保险的实施带来了许多挑战，并为决策者和政策分析人员提供了经验教训，但本文将考虑选定的问题：正式与家庭护理，现金与实物福利的家庭护理者，福利与成本的长期护理。
正式还是家庭护理
正式护理和家庭护理之间的紧张关系是围绕着家庭护理可能受到的侵蚀而展开的，因为正式护理的范围扩大了，而且对于那些以前负担不起更昂贵的正式护理或以前被限制使用公共护理的人来说，家庭护理变得更容易获得。从日本作为福利国家后起的地位来看，日本推出公共的强制性长期护理保险被认为是激进和令人惊讶的。
自2000年实施以来，一些学者试图评估长期护理对家庭护理的影响。日托和临时护理的流行表明，家庭通过让年迈的父母在机构护理是需要的。有子女的老年人对家庭护理服务的利用率低于日托，这可能是因为他们普遍不愿意让家庭帮手等外人进入他们的家。在老年人中，未能履行家庭义务的潜在影响仍然存在，有些人难以适应陌生人进入家中提供个人护理和护理的情况。一些护理人员提出，公共护理不能取代家庭护理，因为家庭成员与护理接受者之间的情感和社会联系是护理的重要方面，家是老年人最好的地方。另一些人认为，教育的质量是，例如，提供康复和社会参与通过日托提供，可能比在家提供的要高。
因此，在今后几年里，正式护理是否会取代或补充家庭护理，还有待观察。随着家庭规模的缩小和老年人独居或与配偶同住的前景日益增大，提供正式护理可能是一种必要而不是另一种选择。
家庭护理者的现金与服务支持
是否向家庭提供现金津贴而不是以保健和社会服务形式提供福利的问题，是导致实施长期资本投资的政策辩论中一个有争议的问题。
现金福利的论点包括促进护理者的选择，承认家庭护理者的劳动，通过将现金价值设定为低于直接服务价值来省钱，就像在德国，长期护理保险计划将现金支付 定为同等服务成本的50%。反对现金福利的理由是，对正式服务的需求将会降低，这将限制扩大服务，特别是正式的社区护理服务，因为这种服务可替代机构护理。 受过培训的人员提供的护理服务优于家庭成员提供的服务，因为他们往往过度保护，使老年人卧床不起；更多的家庭将申请现金，无论他们是否需要现金，而以服务形式提供的福利将仅用于需要现金的人。女权主义者强烈反对现金选择，因为每月支付约169至421美元，而且没有提供意外保险，这只是名义上表示赞赏，而不是充分支付护理工作费用。还有人担心，如果将现金支付纳入一般家庭预算，可能不一定会得到更好的护理，这一问题可以用凭单解决。即使许多人仍然不同意这一选择，最后的决定是选择使用服务支持。
长期护理保险获利与成本
在决策阶段，成本不是主要考虑因素，因为在最初几年，大部分长期资本投资支出将取代已经用于卫生和社会服务预算的支出。在运营的前三年，总体支出在预算范围内。然而，长期护理在满足长期护理需求方面的长期财务可持续性受到质疑。
经证明有资格获得服务的老年人比例从2000年占所有老年人的10.5%增加到200412月的16.0%，高于用于规划目的的12%比例。对长期护理保险年度支出的审查进一步表明，社区保健支出的比例越来越大，从2000年占总支出的33%增加到2003年的45%。相反，用于机构护理的比例从2000年的67%下降到2003年的55%。机构护理的绝对值有所增加，因为养老院床位的数量以每年10%的速度增长。此外，许多养老院的等候名单比引入长期护理保险之前长3至5倍。 机构护理申请的激增是由于使用这种护理的污名减少，家庭护理仍然是对女性固有的压迫。
在长期护理保险实施之初，通过10%的共同支付和其他措施来控制成本，例如，在机构护理中不支付餐费。为了进一步管理成本，正在修订的《老年遗属及残疾人国际公约》强调预防残疾和机构化，鼓励健康和独立生活，并通过加强家庭和社区服务促进老龄化。津贴被重新归类为预防津贴（支助一级和二级)和护理津贴(护理二级至五级），并从2006年4月起实施。
在政策福利方面，服务提供者的比例增加了59%，从2001年5月的95892人增加到 2005年5月的152264人。服务的扩展在家庭帮助、社会日托、临时护理和其他人（如轮椅贷款）方面更大，痴呆症患者团体增长最大。这些服务的增长主要归因于营利性机构的进入。政策效益的另一个指标是受益人数的增加，服务用户人数增加了121%，从2000年4月的149万人增加到2005年4月的329万人。社区护理用户人数增加，从2000年的9.7万人增加到2005年的251万人（增加了159%），而机构护理用户分别从52万人增加到78万人(增加了50%）。
结论
随着人口老龄化，提供长期护理是不可避免的。在设计长期护理系统时，有各种政策选择需要考虑：（i）是否使用基于税收、保险、个人储蓄账户或混合融资方式；（ii）是否根据收入和资产、年龄或残疾来覆盖护理接受者；（iii）是否使用护理经理或医疗⁄社会服务人员对服务资格的评估；（iv）提供何种形式的福利-机构护理、家庭护理、社区日托和夜托，或物质支持；（v）如何组织福利的提供-实物、现金或代金券；（vi）谁应提供服务以及服务提供者的组合-公共，非营利组织和/或营利组织；以及（vii）如何将长期护理服务与其他卫生和社会服务相结合。
鉴于现有的政策选择多种多样，很难确定日本的长期护理方法能成为其它国家可以效仿的榜样，因为这种选择反映了社会价值观、体制遗产、政治意愿和经济现实等问题。然而，它迄今为止的经验以及它不断进行的修订和制定战略的试验，为那些有兴趣采用同样办法的政府提供了更多的经验教训。虽然成本和可承受性问题突出，但它往往涉及私人和公共成本之间的权衡，包括个人花费毕生积蓄的成本，以及家庭挖掘家庭开支和退休储蓄的成本。从社会的角度来看，一个关键问题是护理系统是否有效和公平。不仅是目前受影响的长期护理需要的老年人群体，而且是整个社会和后代。从个人的角度来看，一个更重要的问题是，长期护理政策的设计是否仅仅满足他们的基本需求，还是为了更好的生活质量。