王居易教授经络诊察治疗风湿性多肌痛的临证经验
王居易教授经络诊察治疗风湿性多肌痛的临证经验
孙 洁1，李春颖2，孟笑男2*
（1北京小汤山医院康复中心，北京102211；2北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科，北京100035）
王居易教授（1937-2017），京城著名针灸专家。1956年考入北京中医学院（现北京中医药大学），中国首批中医高等院校毕业生。1962年毕业进入北京市中医医院针灸科工作，曾任北京市宣武中医医院院长、北京针灸骨伤学院（后合并入北京中医药大学）针灸系主任、中国中医科学院针灸研究所教授、《中国针灸》杂志主编等职务。2009年担任北京市王居易经络医学名医传承工作站专家。其根据经典所创立的经络医学在国内外有着深远的影响。
风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatic，PMR）是以近端肢体炎性疼痛为主要表现的临床综合征。目前现代医学治疗多以小剂量糖皮质激素个体化治疗为主，需长期规律服药降低复发风险，不良反应明显［1-3］，且存在激素依赖性，严重影响患者工作和生活质量。中医药治疗疗效显著［4-5］，但鲜有应用针灸治疗的临床报道。王居易教授扎根中医传统理论，从事针灸临床50余年，逐步提出并完善了经络诊察体系，积累了丰富的临证经验，笔者有幸跟随王居易教授学习经络医学，现将王居易教授运用经络诊察法治疗风湿性多肌痛的经验总结如下。
1 重视“内外因合参”以明确病因病机
王居易教授认为此病属“痹病”范畴，风、寒、湿为其发病外因，寒性凝滞为其疼痛、拘挛不适感的主因。他强调此病中湿邪不仅单独为病，常可从寒而化为寒湿，病久瘀滞体内则化为湿热，因而主张化湿是治疗本病外因最重要的一环，对改善患者症状、缩减病程疗效显著。
此外王居易教授更重视内因，认为内因主要为患者自身体质因素或情志不畅、饮食不节等。若先天不足，则筋骨失养；若情志不畅，心烦焦躁，则精气消耗，百病可生；若饮食不节，则脾失健运，水湿内生。故临床治疗时注重对内因的干预与调整，内因不除，迁延难愈，此乃“治病必求于本”。
2 强调以太阴经、太阳经及厥阴经为治疗经脉
经络诊察是王居易教授从《内经》中提炼升华所创立的一套属于中国古代传统医学的物理诊断方 法［6-7］。经络内联脏腑，外络肢节，内脏疾病可在与之相对应的经络上出现异常变化［8-9］。王居易教授应用经络诊察法发现风湿性多肌痛患者病变经络多见于太阴经、太阳经和厥阴经［9］，故以此为治疗经脉。
2.1 手足太阴之合穴利湿
王居易教授经络诊察时发现本病患者手足太阴经多见明显经络异常变化。在尺泽穴附近通常压痛尤为明显，阴陵泉穴上下可及明显压痛、滞涩之感［10］。“合主逆气而泄”，合穴可增强调整气机逆乱之功［11］，因此治疗选穴多手足太阴经合穴同取以调经化湿［12］。
2.2 手足太阳经之输穴、原穴散寒
王居易教授诊察患者手太阳小肠经时，后溪穴常可及明显脆络和压痛，在足太阳膀胱经京骨等处可及细小结节［10］。因此多用后溪、京骨温阳散寒以疏解一身重痛［13］。
2.3 手足厥阴经疏风调神
王居易教授经络诊察时发现手足厥阴肝经亦可及异常改变。他认为风湿性多肌痛为病初期多表现痛无定处，为外风客表，走窜为病；病久则外风入里扰动内风。而厥阴经主风，其对外承受风气，对内有搜风、疏风、息风之功［9］。因此调整厥阴经多用“四关”穴，即太冲配合谷以疏解一身之风；同时在患者大陵和行间处常可诊察到脆络、压痛［10］，故临证治疗亦常双侧取之清厥阴郁热以调神治本。
3 验案举隅
病案1 患者，女，59岁，主诉为“双肩关节及双髋关节疼痛2年余”，于2016年11月在北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科门诊就诊。2014年于北京大学第一医院风湿免疫科明确诊断风湿性多肌痛。曾口服醋酸泼尼松（上海医药（集团）有限公司信谊制药总厂，国药准字H31020657），最大剂量20 mg，每日1次，对症治疗，患者2016年9月于北京大学第一医院风湿免疫科复查，红细胞沉降率（erythrocytesedimentation rate，ESR）：28 mm/1 h，C反应蛋白（C reactive protein，CRP）：3.93 mg/L。患者现口服醋酸泼尼松10 mg，每日1次。刻下症：双肩及髋关节疼痛渐进性加重，且逐渐出现双膝关节疼痛，四肢轻度浮肿，纳尚可，眠差，小便可，大便干、2日一行，舌质暗、苔白腻，根部尤甚。西医诊断：风湿性多肌痛；中医诊断：痹病。察经：患者颜面部、四肢明显水肿，为察经带来一定难度；手足太阴经、太阳经压痛，余经络因水肿，缝隙变窄，经络循行不甚清晰。考虑患者太阴经、太阳经异常，予针刺尺泽、阴陵泉、后溪、京骨穴，并开“四关”即合谷、太冲穴。京骨采用0.25mm×25mm毫针直刺15mm，其余穴位均采用0.25 mm×40 mm毫针垂直皮肤进针约25 mm，行提插手法，平补平泻得气后留针30 min，每日1次，每周5次。连续治疗3周后于北京大学第一医院复查，ESR：22 mm/1 h，CRP：3.03 mg/L。患者自觉关节疼痛明显改善，四肢及颜面部肿胀好转。后将醋酸泼尼松减至5 mg，每日1次。上述针灸治疗又继续4周，疼痛基本消失，不影响基本生活。2017年2月复诊：太阴经压痛较前明显好转；太阳经压痛基本消失，四肢及颜面浮肿明显消退，经络缝隙明显。1个月后随诊，未再反复。
按语：此患者久处湿地，湿邪甚重。一为外感湿邪，由表而入；二为脾失健运，内生湿邪。太阴经主“湿”［12］，可散解外界之湿气，亦可健脾利湿以通调水道、健运化湿。故选取太阴经治疗本病充分体现了“标本同治”。取尺泽、阴陵泉二穴，一则二穴为手足太阴经经气聚合之所，能调整太阴经之气；二则两穴五行属水，可疏导水液积滞以化湿。另后溪为手太阳经之输穴，同为八脉交会穴，通督脉［14］。“输主体重节痛”，督脉主一身之阳，有温阳散寒之功，因此后溪可温阳益气、散寒止痛。京骨乃足太阳经之原穴，王居易教授认为阳经原穴可调节本经气血运行，京骨可调整寒水之代谢，起到散寒之功［13］。同时辅以“四关”通达气血止痛，调节经络状态，减轻激素的不良反应。
病案2 患者，女，62岁，主诉为“双肩关节及双膝关节疼痛伴活动受限7月余”，2016年9月于北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科门诊就诊。曾于2016年1月北京大学人民医院风湿免疫科诊断为风湿性多肌痛。现口服醋酸泼尼松（上海医药（集团）有限公司信谊制药总厂，国药准字H31020657） 10 mg，每日1次，自诉ESR及CRP正常。担心长期口服激素会对身体造成不良影响。刻下症：双肩及膝关节疼痛，活动轻度受限，情绪极度焦虑，易怒易哭，纳眠差，小便调，大便干结、2~3日一行，舌红、苔少，脉沉细。西医诊断：风湿性多肌痛；中医诊断：痹病。察经：手足太阴经压痛，尺泽下可及结节；手厥阴经内关、间使可及结节，足厥阴经行间与太冲处可及结络压痛。考虑患者太阴经、厥阴经异常，开“四关”即合谷、太冲穴，并针刺尺泽、阴陵泉、大陵及行间穴。大陵、行间穴采用0.25 mm×25 mm毫针直刺，垂直皮肤进针约15 mm；其余穴位均采用0.25 mm×40 mm毫针直刺，垂直皮肤进针约25 mm；所有穴位行提插手法，平补平泻得气后留针30 min，每日1次，每周5 d。连续治疗4周后，肩、膝关节疼痛明显减轻，2016年11月将口服醋酸泼尼松减为5 mg，每日1次；后继续针刺治疗2周，疼痛基本消失，情绪较前明显改善。经络诊察：太阴经压痛好转，尺泽下结节消失，厥阴经压痛减轻。2个月后随诊，未复发。
按语：调整太阴经选用尺泽、阴陵泉穴义同上一病案；同时厥阴经主风，随着病程日久，风动伤阴，肝风内动，“四关”不仅可疏外风，还可息内风，同时可搜一身之风［15-16］。因此“四关”可调达气血、消风止痛。西医治疗需长期口服糖皮质激素［17-19］，“四关”还可改善经络状态，缓解经络疲劳，减轻激素对经络状态的不良影响，极大提高针灸临床疗效。加之患者思虑过度，气机郁结，肝失调达，郁而不疏，烦闷不解，行间为肝经荥穴，本经子穴，实则泻其子，而大陵为手厥阴经原穴，两穴同用可清热解郁，在调气血基础上调神。
病案3 患者，女，77岁，主诉“颈肩部关节疼痛伴腰部活动受限反复发作3年”，2016年11月于北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科门诊就诊。患者2013年10月于北京大学第一医院风湿免疫科诊断为风湿性多肌痛，曾口服醋酸泼尼松（上海医药（集团）有限公司信谊制药总厂，国药准字H31020657）最大剂量20 mg，每日1次，近3年颈肩部疼痛反复发作，每日口服醋酸泼尼松剂量波动在10~20 mg，根据症状加减，2016年9月至11月于北京大学第一医院复查，ESR波动在18~37 mm/1 h，CRP0.93~10.81mg/L。刻下症：颈肩部疼痛，夜间疼痛明显致彻夜不寐，情绪焦虑，纳差，小便频，大便干结不易行，舌暗红、苔黄腻，脉细数。西医诊断：风湿性多肌痛；中医诊断：痹病。察经：患者手足太阴经循行部位广泛压痛与结节；手足厥阴经压痛；足太阳膀胱经第1侧线压痛明显。考虑患者太阴经、厥阴经及太阳经异常，开“四关”即针刺合谷、太冲；同时，加以尺泽、阴陵泉、大陵、行间；患者气机郁结，少阳枢机不利，少阳与厥阴互为表里，加外关、足临泣疏解少阳。大陵、行间、外关、足临泣采用0.25 mm×25 mm毫针直刺约15 mm；其余穴位均采用0.25 mm×40 mm毫针直刺约25 mm；所有穴位行提插手法，平补平泻得气后留针30 min，每日1次，每周5 d。患者年迈久病气血不足，在膀胱经第1侧线脾俞、三焦俞及肾俞穴行艾灸直接灸法，将艾绒（南阳绿莹艾草生物制品有限公司，5年陈艾绒）做成直径约2 cm、高约2 cm圆锥形，直接置于上述穴位皮肤，自上点燃艾炷后待其将要燃尽时取下，换上新的一壮，每穴9壮，每日1次，每周5次，连续治疗3个月后自觉关节疼痛明显减轻。患者2017年3月于北京大学第一医院复查，ESR：19 mm/1 h，CRP：2.67 mg/L，将醋酸泼尼松减为10 mg，每日1次；复行经络诊察：太阴经压痛显著好转；厥阴经、太阳经压痛减轻。1个月后随诊，症状未加重。
按语：此患者除太阴、厥阴经异常外还可及太阳经异常。治疗时除了重视对太阴经湿邪的化解、对厥阴经郁热的清泻之外，太阳经主宣发气机，行阳升阳温阳，解表散寒［8］。而患者膀胱经背部第1侧线常出现凹陷或压痛，考虑与久患此病耗散对应脏腑气血有关，加之患者年老体衰，气血亏虚，故佐艾灸背俞穴脾俞、三焦俞及肾俞，因五脏六腑之气，皆流注于背俞穴，因此选取脾俞、三焦俞及肾俞，可以补益脾肾，先天后天同补，同时三焦为原气之别使，可将原气更好输布，以达补益脏腑气血之功，标本兼治，补泻兼施，诸穴同用，收效益佳。
4 小结
综上，王居易教授认为首先要重视对风湿性多肌痛中医病因病机的分析，强调重视“内外因”，外因“风寒湿”，内因素体亏虚、情志不畅、饮食不节等。治疗上强调利用经络诊察，进行经络辨证［20-21］，找出疾病影响之经络，重视症状与各条病变经络所出现异常的“对接”，选取太阴经以除湿，选取太阳经以散寒，选取厥阴经以祛风。在确定病变经络后，擅长利用经络特定穴，根据特定穴的穴性及穴意，进行穴位经典配伍，形成了颇具临床特色的手足同名经“对穴”配穴。同时重视内因对疾病的影响，重点关注厥阴郁热及少阳的枢机不利，清泻厥阴，和解少阳，从而解郁除烦，调神治本。通过对3条主要病变经络及特定穴的选择，体现了“泻中有调、调中有补、身心同顾、标本兼治”的治疗原则，为针灸治疗风湿性多肌痛提供了宝贵的临床诊疗思路。
选自《中国针灸》杂志2019年第4期，转载请注明出处。
注：文中所涉及到各类针灸方法仅供专业中医人士参考学习，不作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！