【每周一例】92期讨论实录 花开并蒂--善恶两边

【每周一例】

肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！

— 病例资料 —

— 评论区精彩留言 —

— 群内讨论实录 —

随遇而安:

老年女性，咳嗽1周入院。辅助检查提示无明显异常。右上肺结节，边界清楚，边缘不规则，可见月牙铲，周围可见毛刺，收缩性强，胸膜牵拉明显，病灶中可见空泡，考虑腺癌可能。右下肺前基底段软组织团块影，长轴平行胸膜，边缘部分膨隆，部分平直，周围可见毛刺及磨玻璃影，与胸膜脂肪间隙清楚，增强扫描呈渐进性显著强化，考虑慢性炎症，鉴别腺癌 。

一切∮随缘:

右肺上叶,下叶多发大小不等结节，上叶结节形态不规则，边界清楚，增强后有强化，周围似有多个卫星灶，右肺下叶结节跨叶裂生长，边缘光滑，分叶,收缩，牵拉周围血管束，密度均匀，增强后渐近性强化，另右肺可见小囊性改变。

临床:女性66岁，感染指标不高，

考虑:1:结核(建议完善结核相关实验室检查)

2:隐球菌(查隐球菌荚膜实验)

3:肿瘤性病变(淋巴瘤，纤维瘤，鞘瘤，腺癌)。

需要详细图像看看支气管情况

建议穿刺检查

没意见:

右肺上叶尖段结节灶.形态不规则,边缘略显平直收缩，毛刺长且软，清秀，有胸膜牵拉，密度不均匀，边缘磨似乎玻璃区，强化血供，良恶征像兼而有之，恶性可能性大，炎性待排

右肺下叶前基底段块影，上窄下宽，紧贴叶裂，胸膜，似有栽赃，肺内血管似乎进入，有膨隆有分叶，也有平直有刀切，密度相对均匀，强化明显并且延迟，这个病灶更纠结，定位考虑肺内,考虑恶性可能性更大,需要与肉芽肿炎、sft鉴别

王秀仙:

右上肺结节，边界清楚，边缘平直、收缩，周围可见 长软毛刺，胸膜牵拉，考虑慢性肉芽肿，结核。右下肺前基底段软组织团块影，长轴平行斜裂，边缘部分膨隆部分平直，周围可见毛刺及磨玻璃影，增强扫描呈渐进性显著强化，考虑腺癌 ，鉴别SFT.

许慧良:

病例1：老年女性患者，干咳1周入院，胸部CT：右肺上叶尖段及右肺下叶胸膜下病变。右肺上叶尖段不规则结节灶，边界清晰，有分叶、毛刺、胸膜牵拉，周围有模糊磨玻璃影，内部有小空泡，血管增粗进入病灶，胸膜似乎有侵犯，增强扫描明显强化，考虑恶性病变，腺癌可能，鉴别炎性肉芽肿。

右肺下叶斜裂处胸膜下类圆形病变，跨叶裂生长，边缘清晰，部分膨隆，部分平直，见细短毛刺，紧贴胸膜，脂肪间隙不清，对肋骨及胸膜侵犯不明显，增强扫描明显强化，纵隔淋巴结未见增大，考虑恶性，腺癌可能，结合右肺上叶病灶，考虑双原发腺癌，鉴别隐球，结核

joyzhy:

老年女性  右肺上叶、下叶两处病灶，下肺病灶成实性，边缘晕征，近侧血管顶峰进入，胸膜糊墙，临近有卫星灶，延迟强化，考虑炎性肉芽肿类（隐球菌？），上肺病灶强化相似，考虑同类病灶。鉴别诊断实性占位性病变，腺癌？需要多平面重建看看。建议下一步查荚膜多糖抗原并穿刺活检。

哦落花时节:

中老年女性，咳嗽症状，干咳，肿瘤刺激性咳嗽？右肺上叶及下叶条状灶，边界较清，平直、膨隆都有，周围有血管进入，增强均匀轻中度渐进性强化，考虑慢性炎性病变，下叶病灶长轴与叶间裂平行，需与胸膜来源SFT鉴别，或者二元论，上肺慢性炎性病变，SFT鉴别恶性

宇宙:

右肺上叶结节，边界清，平直边及U型凹陷，细长毛刺，其内支气管充气，明显强化，考虑慢性炎性结节，右肺下叶前基底段实性结节，密度均匀，跨叶裂，局部平直，局部膨隆，僵直毛刺，胸膜栽赃，渐进强化，考虑腺癌，鉴别纤维灶

Grace:

右肺下叶斜裂旁软组织肿块，边缘毛糙，可疑晕，见软毛刺，与胸壁宽基底，局部膨隆感，胸膜糊墙，增强均匀持续强化，此病灶旁见胸膜下小结节，会不会是蘑菇兄弟？右肺上叶斑片状高密度影，边缘凹陷、长毛刺。右肺上叶与下叶病灶是一元还是二元？上叶病灶感觉像慢性炎性病灶，下叶病灶考虑肉芽肿性病变可能，隐球菌感染，鉴别结核，腺癌待排。

红日东升:

老年女性，咳嗽1周入院，其他无特殊。双肺呼吸相，右肺两个病灶，形态各异，二元考虑。右肺上叶病灶形态不规则，边缘平直凹陷，内见小空泡、支气管气象，周缘见细索条、无力感，未见明确GGO，不均匀强化，似见条状明显强化血管影，考虑炎性病变；右肺下叶肿块，前缘稍向中叶突出，边缘膨隆，浅分叶，可以胸膜栽赃，密度均匀，延迟性强化，与邻近支气管关系不明确，考虑恶性，炎性肉芽肿不除外。

雪狐7305:

老年女性，右上肺和右下肺结节，两个病灶周围都有边界清晰的磨玻璃，右下肺病灶有占位效应，考虑多原发腺癌？鉴别炎性肉芽肿

洪桥爱:

65岁女性患者，咳嗽1周，无感染毒血症状；查胸部CT提示右上肺结节，边界清楚，边缘平直、收缩，结节内支气管牵拉性扩张，可见 长毛刺，胸膜牵拉，考虑慢性炎性结节，诊断结核结节。右下肺前基底段软组织团块影，内均质，未见坏死，边缘有平直，有膨隆，可见短毛刺，血管进入，似有胸膜栽桩，增强扫描呈渐进性显著强化，考虑：1.腺癌 2.淋巴瘤 3.隐球

随遇而安:

病灶本身可能没有引起咳嗽，小气道病变引起咳嗽可能。

不吝慷慨:

不考虑隐球菌，肉芽肿或者是炎性假瘤，不过炎性假瘤两处病灶，一般不太常见，或者是两处慢性炎性机化肺炎?

南边老师分析:

病史：老年女性，咳嗽一周

影像：先看上面的病灶

南边:

是否为实性？

甄德强:

实性

南边:

如果实性，边缘收缩这么厉害，炎性没问题

如果有GGO就不踏实

怕合并腺癌

小鱼:

似乎有磨玻璃

joyzhy:

主要是GGO真假的判断了

Sugar阿Q:

是的，形态偏炎性，有磨玻璃，就先考虑腺癌了

南边:

总觉得这里不踏实

临床没问题：穿刺

影像我觉得图像如果明确GGO，就要警惕腺癌

南边:

我们读片无需纠结

因为边界清楚，就这一个点：这里是否GGO

我觉得腺癌最起码要考虑

内部有含气支气管

南边:

纵隔窗红箭头就是被击穿了

我倾向于腺癌要考虑

我再说一次：临床还有手段，穿刺

南边:

下叶结节也捋一捋吧

这个需要看到支气管，但是没看到，不知道病灶跟支气管关系，如果没有关系需要考虑是不是胸膜来源的，那么SFT需要首选，如果跟支气管有关系，肯定考虑肺内的病变，炎性的特点很多需要首先考虑，但是边缘膨隆的地方很多，恶性不能排除

琦遇:

栽桩

水火既济:

这个磨玻璃多

衡妈:

周围小叶间隔增厚

水火既济:

胸膜凹陷似乎有液体

琦遇:

缆绳征

Sugar阿Q:

血管，应该是肺内的，坏死还是积液，感觉像坏死

南边：

大家认为栽桩的区域，看起来脂肪间隙是有点不太连续，但是我们看到图像是断断续续的，不知道连续的图像会怎么样。

哦落花时节:

台状胸膜增厚，不会是鳞癌吧

小鱼:

强化不符合鳞癌

马春平（张家港市一院胸外科）:

只要病变累及支气管，很多良恶性CT征象都要重新审视！

— 结果 —

— 关于 —

淋巴上皮瘤样癌（Lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC）最早在1987年被报道。从1987年至2006年，仅仅150例在文章中被报道。这种少见的非小细胞肺癌的特殊类型倾向于年轻非吸烟亚洲人发病，无性别差别。组织学上，其与未分化鼻咽癌很难区分。潜在的EB病毒（Epstein-Barr virus）感染对LELC的致癌作用，证据主要集中在亚洲人，而不是白种人。在这些报道的病例中，超过半数在早期可切除阶段（I或II期），而且在晚期病例中，有围支气管血管扩散的倾向伴有血管包绕（vascular encasement）。诊断LELC，需要通过内镜活检且标本进行免疫组化染色，排除鼻咽癌和淋巴瘤，同时可以行或不行鼻咽部磁共振检查。LELC的主流治疗是，对于早期病例行根治性手术切除，对于晚期或转移病例，手术、化疗、放疗多学科联合治疗已经在临床中应用。LELC的总生存率相对非LELC类型非小细胞肺癌较好。

淋巴上皮瘤样癌，最早描述于鼻咽部，指的是未分化癌伴有明显淋巴细胞浸润。Begin等在1987年首次报道了一种组织学上类似鼻咽癌的原发肺癌。在这篇报道中，也提示了这种特殊癌症和EB病毒的关系。此后，不断有关于此癌症的流行病学、组织学、EB病毒致病作用和治疗的研究被报道。

到2006年为止，总共有33篇病例报道或系列研究描述了LELC的发生。这些病例主要是东亚人为主，白人病例仅仅占了153例中的18例。依据两个华南和台湾的最大系列研究，LELC占了原发性肺癌的0.9%。LELC没有性别区别，这和其它病理类型的肺癌明显不一样，其它病理类型的肺癌以男性为主。在台湾人的系列研究中，LELC的平均发病年龄比其它病理类型的肺癌提早十年。LELC最年轻的病例是一个8岁小孩。LELC有明显倾向发生于非吸烟者（在可供参考的吸烟数据中，103个病例中有71个非吸烟者，占比69%），这提示了吸烟之外的致病因素。

    病理性特点:典型的LELC包含边界不清的未分化肿瘤细胞，排列成片状或巢状。肿瘤细胞核为圆形、椭圆形、或长条形，伴有不规则核轮廓、空泡染色质和明显核仁。肿瘤组织基质中包含大量反应性淋巴浆细胞和其他炎症细胞，大量炎症细胞浸润肿瘤细胞岛和肿瘤细胞混合。由于缺少腺状或鳞状分化，依据世界卫生组织分类标准，LELC归类为大细胞肺癌的一种。少见的细胞特点有，鳞状细胞不伴有细胞角质化或细胞间桥接形成；梭形细胞伴有栅栏样排列；罕见的是，局灶腺样结构。基质可表现为异物或结核肉芽肿反应。某些情况下，可以见到刚果红染色阳性的肿瘤细胞内淀粉样小体。肿瘤浸润的淋巴细胞主要是CD8+和TIA-1+（T cell intracytoplasmic antigen-1）细胞毒性T细胞。这些肿瘤浸润的T淋巴细胞颗粒酶B表达阴性，提示这些细胞毒性T淋巴细胞处于静息状态，很可能是肿瘤环境中的免疫抑制因子抑制了这些细胞的功能。而且，原位杂交证明了肿瘤细胞过度表达MCP-1（monocyte chemoattractant protein-1）,提示了其在肿瘤相关巨噬细胞和肿瘤细胞紧密关系中的作用。

影像学表现：1、原发性肺LELC的CT表现为：大多数表现为体积较大、中央型、浅分叶状、平扫密度均匀的肺内孤立肿块，肿块为单病灶且靠近纵隔，界清楚，易侵犯大血管，多有纵隔淋巴结转移。2、CT增强扫描表现：大部分肿块呈不均匀强化（病理学：肿瘤是由癌细胞及大量淋巴细胞间质组成，间质成分较多，实质成分较少，故而强化不显著和不均匀。）3、特异征象：肿块内的“包埋血管征”常见，多数文献提及；认为强化的血管极有可能是肿瘤增粗的供血动脉，肺癌的发生需要增加血供，供应病灶的相应动脉就会明显增粗进入病灶内部，形成肿块包绕血管的征象。