早读 | 手腕部狭窄性腱鞘炎的诊治，一文掌握！
一
导读
狭窄性腱鞘炎( stenosing tenosynovitis)是指因反复摩擦致使鞘管肥厚狭窄引起的疾病。部分肌腱在跨越关节处均有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上，防止其滑移。四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，如肱二头肌长头腱鞘炎，腓骨长、短肌腱鞘炎，拇长伸肌和指总伸肌腱鞘炎，指屈肌腱腱鞘炎，拇长屈肌腱鞘炎，拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎等。肌腱在骨纤维隧道处长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，出现肿胀、硬化等改变。因腱鞘坚韧而缺乏弹性，容易卡压肌腱，因此这类疾病被称为狭窄性腱鞘炎。其中手腕部最为常见。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称突狭窄性腱鞘炎。本文主要介绍以上手腕部常见的狭窄性腱鞘炎的有关知识。
二
解剖
腱鞘和骨形成弹性极小的“骨纤维隧道”。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌腱在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。纤维鞘管起始处由较厚的环形纤维性腱与掌骨头构成相对狭窄的纤维性骨管。
指屈肌腱鞘滑车系统是肌腱纤维鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同宽度、厚度和形态的致密结缔组织束．具有约束指屈肌腱、充分发挥其屈指功能的作用，滑车系统由5个环形滑车(分别为Al、A2、A3、A4、A5滑车)，4个交叉滑车(分别为C0、Cl、C2、C3滑车)和1个掌腱膜滑车(PA滑车)组成。A1滑车位于掌指关节的掌侧，是最近端的滑车，也是最先受累的部位。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎为腕背第一伸肌间隔内的拇长展肌(APL)与拇短伸肌(EPB)肌腱滑膜鞘的炎症。其解剖结构主要为桡骨下端外侧面粗糙，有向下方突出的锥形突起，称为桡骨茎突，其外侧有两浅沟分别有拇长展肌腱及拇短伸肌腱，长期摩擦致腱鞘内壁不断增厚而变狭窄。
三
病因
手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家，如织毛衣、洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作、管弦乐的练习或演奏等动作。另外，先天性肌腱异常、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力的患者更易发生本病。
随着智能手机及网络的普及，年轻人使用手机率越来越高，每天使用手机的时间越来越长。手机使用频率高、时间长可能会导致手部关节、肌肉、韧带的损伤，长此以往将导致使用者患上狭窄性腱鞘炎。
注：婴幼儿屈肌腱狭窄性腱鞘炎，以拇指多见，无名指、食指及小指也偶有发病，属于先天性疾病。小儿狭窄性腱鞘炎与成年人腱鞘炎发病机制不同，目前对于小儿腱鞘炎的病因不明，但有文献报道有以下几个原因：
拇指掌指关节处籽骨发育异常导致腱鞘过窄。
胎儿在母体内时，拇指持续处于过度屈指位，使得掌指关节掌侧纤维鞘管入口处形成狭窄压迫。
四
病理
在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起或肌腱走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腱和腱鞘之间的机械摩擦力。这种机械性刺激可使腱鞘在早期发生出血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化，腱鞘的厚度可由正常时的1mm以内增厚至2~3mm，由于腱鞘增厚致使腱鞘狭窄，腱鞘与肌腱之间发生不同程度的粘连，肌腱也发生变性。
注：狭窄性腱鞘炎并非单纯腱鞘的损伤性炎症，肌腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腱鞘的水肿和增生使“骨-纤维隧道”狭窄，进而压迫本已水肿的肌腱。
五
临床表现
屈肌腱狭窄性腱鞘炎
早期受累手指屈曲时发生无痛性弹响、卡锁或交锁。
可进展为痛性发作，表现为难以自主伸展患指。
疼痛局限在掌指关节掌侧并放射至手掌或手指远端。
严重的手指可交锁于屈曲状态，需要外力操作才能被动伸展，并导致疼痛。
查体可在远侧掌横纹处触及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象。
小儿狭窄性腱鞘炎
一般出生时并不出现症状，多于6个月~2岁左右发现患侧手指屈曲不能伸直。
好发于大拇指及第二、三指的掌指关节处。
可触及圆形隆起硬结，有轻压痛。
伸屈时有弹跳感，患儿常哭闹。
指间关节呈固定屈曲状态。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。
起病多缓慢，也可突然发病。
桡骨茎突处疼痛和压痛，可向前臂及拇指放射。
可触及局部结节突起或增厚的鞘管。
腕关节尺偏和屈拇动作时疼痛明显加重。
拇指伸展活动受限， Finkelstein征(+)。
六
治疗
早期可采用制动、口服消炎镇痛药或中药、外敷膏药、局部封闭、小针刀、物理治疗等方法进行治疗。经过治疗后，多数腱鞘炎能治愈。但治疗后复发率高，导致患者最终寻求手术治疗。
狭窄性腱鞘炎的治疗可根据病情的严重程度而定：
休息、制动：病情较轻者，刚开始发病者，限制病变部位的活动，纠正不良动作，能有效地控制肌腱和腱鞘的炎症，从而实现病情的恢复。其中夹板的目的是减少或移除穿过A1滑轮的肌腱偏移足够长的时间，以使滑轮周围的滑膜炎得以解决。
抗炎治疗：腱鞘炎的炎症无菌性的。如果疼痛影响活动和睡眠，可局部涂抹含有抗炎药物的膏剂(如扶他林软膏)，也可口服非甾体类抗炎药(如塞来昔布)。可起到缓解疼痛和消除炎症的作用。
物理治疗：冲击波是一种兼具声、光、力学特性的机械波。经过聚集后的冲击波作用于人体组织时，其能量不易被表浅组织吸收，可直接到达病灶深部[13]，使机械信号在体内转化为生物信号，刺激生长因子产生，促进局部血管再生，减轻局部炎性反应，促进组织再生及功能修复。
中医药治疗：中医博大精深，乃我国国粹，包括针刺，艾灸，中药外敷、熏蒸，针刀等方法，可单独使用，也可联合应用。
局部封闭治疗：由专业的医生在患部注射适量的“激素（消炎）+麻药（止疼）”，缓解症状。有文献报道在屈肌鞘内注射类固醇被认为是一种治疗方法。已报告的成功率在38%至93%之间。在有明确定义的结节可触及或症状出现不到6个月的病人身上有较高的满意率。在治疗失败或症状复发的患者中，第二次类固醇注射的疗效约为第一次注射的一半。随着超声引导技术的发展，超声引导下鞘内注射增强了治疗疗效，降低并发症的发生。
经皮松解治疗：经皮松解术是针对屈指肌狭窄性腱鞘炎病变的解剖结构Al滑车进行切割的非开放性手术。Lorthioirm于1958年首次提出了屈指肌狭窄性腱鞘炎的经皮松解术，并描述了其在临床的成功应用。随着超声引导技术的发展，超声引导下的经皮Al滑车的松解术也增强了临床疗效及安全性。
手术切开治疗：适用于以上治疗6月后无效、甚至加重者，严重影响功能。主要的手术步骤是：切开狭窄的腱鞘，解除对肌腱的卡压，恢复肌腱的正常滑动，是重度腱鞘炎的终结疗法。
切口的选择有横切口和纵切口，三种最常见的手术切口：
远端掌横纹水平横切口。
远端掌横纹以远2~3mm水平横切口。
A1滑车位置的纵切口。
到底选择哪个根据主刀喜好。Oliver Kloeters等国外学者在《Comparison of three different incision techniques in A1 pulley release on scar tissue formation and postoperative rehabilitationA1》研究中更倾向于纵向切口：认为纵切口具有以下优势：(1)A1滑轮的良好暴露，(2)促进外翻的伤口闭合，(3)与切口平行的张力，而不是水平切口中刺激瘢痕的垂直张力。
注：关节镜辅助下治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，采用关节镜实施骨纤维管扩大治疗，不破坏患者表面的支持带，从而可以较好的完整的保留患者滑车功能，并且手术后不会诱发肌腱脱位以及弓弦效应。手术过程中。关节镜可以利用微小的切口探入切口内。并且手术中，医护人员的手术视野与传统的手术治疗比较更加开阔．有助于医护人员清除患者病变的组织部分。
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闫行超
威海卫人民医院骨科
2012年～2015年在吉林大学白求恩第一医院手足外科攻读硕士学位，毕业后一直在威海卫人民医院手足外科工作，2017年参加国家骨科住院医师规范化培训，现在威海市立医院进行规范化培训。