太阳变证—（六）结胸、脏结及类证
1．概述
邪气和痰水结于胸膈脘腹，胸膈脘腹疼痛为主症。
热实结胸：1、邪热与水饮邪气结于胸膈脘腹，大结胸；2、痰热结于心下，小结胸。
寒实结胸：寒邪与痰水结于胸膈脘腹。
问曰∶病有结胸，有脏结，其状何如？答曰∶按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓脏结？答曰∶如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。
阳热之邪进入胸中，遇水凝结，形成实证，按之痛。是热邪。脏结是寒邪和脏器凝结。寸脉浮，言其来路病机，关脉沉，沉者水也。结胸脉是沉的。脏结也是太阳之邪误下之后，由表入里，所以也带寸脉浮，言其来路。本质是关脉小细沉紧，紧主寒结，小细代表脏气不足，正气虚衰。结胸为实证，胸中结硬，胸膈以上有热，所以纳差，舌苔黄，大便或秘结；脏结是虚寒性的病，所以饮食不受影响，舌苔白，有下利。一个阳气不振，寒邪凝结深，结邪非攻不去，而五脏又虚，又不可攻，故曰难治。
脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
无阳指没有太阳表证，不往来寒热指无少阳证，无烦躁指没有阳明证，把三阳经都排除以外了，六腑的阳证都排除在外了，这个病是脏结。阳虚而寒邪凝结不化，所以津液就凝结，苔就白滑。可用理中汤加枳实，理中汤先补太阴中焦的阳气，枳实散结。
病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结。死。
平素就有胁下痞闷，下连脐旁。现在感寒而发，疼痛，男性外生殖器都抽进去了。三阴脏结，胁下有痞为足厥阴肝经有寒，连在脐旁为太阴脾经有寒，痛引少腹为少阴肾经有寒。单纯缩阴用多条艾条灸关元、气海。
病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。
发于阳为发于表，发于阴为发于里。发于里的阳明燥热成实可以下，如果不是燥热成实，甚至还有脾虚寒，则不能下。如果泻下就会伤脾胃之气作痞。脾胃升降失调，出现心下痞塞。痞就是气塞，气结。病发于阴的一条有“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。如果下之，必胸下结硬。还有一条是小柴胡汤证，误下之后出现半夏泻心汤证。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
脉得见沉紧，沉主里，紧主实。浮大是正气未虚，邪气还未入里。
结胸证悉具，烦躁者，亦死。
这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同的，是邪气势力已成的时候出现。
2．大陷胸丸—邪在高位
结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸丸。
大黄（半斤。味苦寒） 葶苈子（半升，熬。味苦寒） 芒硝（半升。味咸寒） 杏仁（半升，去皮尖，熬黑。味苦，甘温）
大黄、芒硝之苦咸，所以下热；葶苈、杏人之苦甘，所以泄满；甘遂取其直达，白蜜取其润利，皆以下泄满实物也。
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕（1g），白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。
热和水结的部位有高低，这一条是邪在高位的证治。结胸必然是心下硬满而痛。结胸偏于上，影响项背的经脉，所以能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。痉病伴汗出为柔痉，无汗为刚痉。
大黄与黄芩黄连不同，是因为它能够泻下热的凝结，有破结的作用。芒硝咸寒，软坚化结。因为热与水结的势力还是很牢固的。大黄、芒硝是治邪热坚固凝结的，所以大承气汤，大陷胸汤、丸都要用。甘遂是泻水邪的峻剂。大陷胸丸又加上葶苈和杏仁。因为水热凝结在高位，包括心下，胸膈，甚至项背，可能出现胸胁硬满疼痛、短气，所以要利胸膈、泄肺气。肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂，才能使在上的水邪和热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的。白蜜甘而缓之，能够缓其泻下的作用，过一个晚上才能泻下。这不能加甘草，因为甘草反甘遂。
3．大陷胸汤—病位偏中
①太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
大黄（六两，去皮。苦寒） 芒硝（一升。咸寒） 甘遂（一钱匕。苦寒）
大黄谓之将军，以苦荡涤；芒硝一名硝石，以其咸能软硬，夫间有甘遂以通水也。甘遂若夫间之，遂其气，可以直达透结，陷胸三物为允。
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
“若燥烦，脉数急者，为传也”，脉浮而动数有传经的意思。风热之邪往里来，人阳气盛，睡觉的时候阳欲入阴，就有微盗汗出，也有传经的意思。微盗汗出往往属于少阳。而反恶寒，这时候应该用柴胡桂枝汤。下后动数之脉就变成迟脉，变成凝结之脉，热入因作结胸，热与水结，脉跳的反而要比之前慢了。如果不与水结而与湿结，湿热相互纠缠，都出不去。
②伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
论述大结胸证候，叫结胸三证。此不云下后，则是传里之实热也。（热和水凝结在胸膜和腹膜。）
③伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
结胸而像少阳。伤寒十余日，热结在里，有大便秘结、不通之意，是可下之证。复往来寒热，为阳明热结，而旁连少阳。也可以说是少阳、阳明相互为病。阳明有热实，大柴胡汤证还有心下急。就有腹痛、腹胀，除往来寒热外应该还有胸胁苦满，像大结胸证。但结胸无大热，无往来寒热。热与水结，被水所郁遏，所以浑身无汗，仅在头上部见到一点汗，这是热气不能外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。也是一个鉴别点。
④太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
结胸伴阳明。前面是阳明病，从心下至少腹硬满而痛是结胸，范围广，不是阳明的绕脐痛。病位在下。
4．小陷胸汤—病位在心下、胃脘
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
黄连（一两。苦寒） 半夏（半升，洗。辛温） 栝蒌实（大者一枚。味苦寒）
苦以泄之，辛以散之；黄连栝蒌实之苦寒以泄热，半夏之辛以散结。
上三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
疼痛为按之则痛，不是不可近。浮主有热而浅，滑主有痰而结，轻取即得，重按滑数有力。痰热相结部位比较浅。清热就用黄连，作用轻于大黄。半夏治疗痰饮，轻于甘遂。栝楼实泻下，轻于芒硝。栝楼起主导作用，大者接近60g，先剪成条再煮。还有一些止疼、活血的作用。痰热的凝结，用黄连清之，半夏散之，栝楼润下之，大便泻下一些黄色的黏液就好了。
5．三物小白散—寒实结胸
寒实结胸，无热证者，与三物小白散。
桔梗（三份。味辛苦，微温）巴豆（一份，去皮心，熬黑（炒，去掉油），研如脂。平。医统本作“辛”温） 贝母（三份。味辛苦平）汉代无分制。
辛散而苦泄。桔梗、贝母之苦辛，用以下气；巴豆之辛，用以散实。
上三味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。
寒实就是水寒气冷所凝结的痰饮，聚于胸，心下，使心胸之阳受阻，出现疼痛、痞硬，甚至还有一些疮疡之证，叫寒实结胸。寒邪和痰水相结的实证。无烦渴、发热以及那些热实结胸的热证。脉也沉紧有力，不是虚脉，沉迟、沉弱是脏结。有的大便也不通。大便泄不能吃这个药。
巴豆辛热有毒，能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结。巴豆不去油，力大如老牛。贝母开邪气的凝结，能治胸中气结，也能化痰行水。桔梗走气分，能开提肺气。肺气一利，胸中的气结也开了，再加上巴豆的热性攻寒逐水。半钱匕现在就是三分，身体差一点的吃两分，一分半。热粥能助巴豆药力。
6．文蛤散—水结于表
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不瘥者，与五苓散。
文蛤散方∶文蛤（五两。味咸寒）
上一味，为散，以沸汤和一钱（赵本作“方寸”）匕服，汤用五合。
寒凝于外，热郁于里，体表的水液、津液也就不散了。热和水完全在表，想要喝水，但是又不愿意喝水，和五苓散证的表证不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比较症状要轻。文蛤散能够清在表的阳郁之热，又能行皮下之水。文蛤咸寒，一是能运肺经，治咳逆上气，喘急烦闷，利肺祛痰。二是能利小便，治浮肿，行水气。
7．十枣汤—胁下悬饮
太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
十枣汤方∶芫花（熬。味辛苦。医统本作“温”） 甘遂（味苦寒） 大戟（味苦寒） 大枣（十枚，擘。味甘温）
辛以散之，芫花之辛，以散饮；苦以泄之，甘遂、大戟之苦，以泄水。水者，肾所主也；甘者，脾之味也。大枣之甘者，益土而胜水。
上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
也是金匮要略所说的胁下悬饮十枣汤证。和结胸证的心下石硬的水热凝结作比较。太阳病中风，又出现了胁下有水，水邪会导致三焦不利，出现在下边则下利，在上边则呕逆，在肌表则营卫不和。水邪影响营卫之气则汗出有时，水邪上逆则头痛，凝结中焦则心下痞，硬满，很像结胸。心下痞和硬满引胁下痛是病根，这是临床辩证的一个根据。翻身，走动，说话声音大，咳嗽都会引起疼痛。水的巢穴在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆则干呕，注于肺，肺气不利，所以短气，汗出不恶寒。
如果临床上出现了很多的，上中下，表里内外复杂的气机不离问题，如果其中胁下疼痛比较突出，就应该考虑胁下有水气。悬饮靠一边，左右者，阴阳之道路也，所以一有病影响营卫不和，三焦不利，导致水气泛滥。结胸在正中间。胁下水是个有形之物，可以阻碍气机，要是堵的时间长了，到了一年或一半天就有轻有重，预后不良。这类病人面色往往发青或者黧黑。大戟芫花甘遂用五分到七分，不能超过七分，用枣汤喝下去。喝了以后大便要得快利，这个病才能好，如果不行还得继续吃。能治胸膜炎，胸水。
这个病用人参、黄芪也不行，扯后腿，补而不能补，泻而不能泻。藻戟遂芫俱战草，用甘草也不行。如果没有大枣，小枣要加量。