原文题目：Comparison Between Rituximab Treatment for New-Onset Generalized Myasthenia Gravis and Refractory Generalized Myasthenia Gravis
原文作者：Susanna Brauner, Ann Eriksson-Dufva, Max Albert Hietala, Thomas Frisell, Rayomand Press, Fredrik Piehl
译者：尹欣欣（福建医科大学附属厦门弘爱医院神经科）
审校：张慜（福建医科大学附属厦门弘爱医院神经科）
随着临床免疫的发展，有更多新型免疫抑制剂应用于临床，包括重症肌无力（MG）的治疗，并使越来越多的患者从病痛中解脱出来。利妥昔单抗对于MG、特别是难治型MG的治疗，起到了非常重要的作用。JAMA Neurol杂志于2020年8月发表了”Comparison Between Rituximab Treatment for New-Onset Generalized Myasthenia Gravis and Refractory Generalized Myasthenia Gravis”一文，由瑞典卡罗林斯卡学院的Susanna Brauner等完成。系统阐述了利妥昔单抗在MG中的应用，有非常高的学术价值和临床应用指导意义。福建医科大学附属厦门弘爱医院神经科的尹欣欣和张慜对这篇论文做了编译。
在全身型重症肌无力中的治疗中，生物制剂如利妥昔单抗，一般仅限于治疗难治性病例；在新发的全身型重症肌无力中使用，获益尚不清楚。本研究的目的在于评价利妥昔单抗在难治性和新发全身型重症肌无力中的作用，同时比较在新发的全身型重症肌无力患者中，利妥昔单抗与常规免疫治疗的作用。P：患者/观察对象：在瑞典斯德哥尔摩的卡罗林斯卡大学医院转诊中心登记的72例重症肌无力患者，其中排除肌肉特异性酪氨酸激酶抗体阳性的患者。I：干预/治疗手段：小剂量利妥昔单抗（通常每6个月500毫克）或常规免疫抑制剂治疗C：对照：重症肌无力病程中早期或晚期应用利妥昔单抗以及其与常规免疫治疗的对照O：观察指标：缓解时间（主要结果），抢救治疗或附加免疫治疗的应用以及缓解持续时间(次要结果）在接受利妥昔单抗治疗的113名MG患者中，72例患者符合纳入和排除标准，其中女性31例（占43%），治疗开始时的平均年龄为60±18岁。24例患者在发病后12个月内接受了利妥昔单抗治疗；48例在发病一段时间后接受了利妥昔单抗治疗，这其中34例患者为难治性重症肌无力。对照组是由接受常规免疫抑制治疗的患者，93例全身型MG患者中有26例患者（占28%，其中女性3例，占12%）符合纳入和排除标准。纳入病例基线特征基本相似，包括开始利妥昔单抗治疗前的QMG评分和前一年的最大QMG评分所反映的疾病严重程度。新发组平均观察时间为44±15月(总随访1067个月)，难治组平均观察时间为40±23月(总随访1443个月)。在观察期间，72例利妥昔单抗治疗的患者中，有55例(76%)符合我们的临床缓解标准，其中新发组缓解时间比难治组短（7月vs 16月: HR, 2.53; 95%CI,1.26-5.07; 校正年龄、性别、疾病严重程度后P=0.09）。24例接受利妥昔单抗治疗的新发GMG患者临床缓解时间明显快于26例接受常规免疫治疗的对照组(7月vs 11月: HR ,2.97; 95%CI, 1.43 -6.18; 校正性别、年龄和疾病严重程度后，P = 0.004)。此外，在一项后期分析中，利妥昔单抗治疗的患者在12月和24月的临床缓解比例大于常规免疫治疗患者(12月:利妥昔单抗治疗20/23[87%]vs 对照15/26[58%]; OR,14.04; 95%CI,1.82 -108.59; 校正后P = 0.01；24月: 利妥昔单抗治疗22/23 [96%] vs 对照16/26 [62%]; OR, 21.34;95%CI,1.14 -401.12; 校正后P = 0.004)。此外，与对照组相比，利妥昔单抗治疗的患者在观察的前24个月需要更少的抢救治疗(平均[SD], 0.38 [1.10] vs 1.31[1.59]次; 平均差,−1.26; 95% CI, −1.97至−0.56; 校正后P < 0.001)。其他研究结果也有利于利妥昔单抗组，利妥昔单抗治疗的患者减少免疫调节药物(包括皮质类固醇)的速度更快，23例患者中有8例(35%)在治疗开始后24个月达到0级(不接受免疫治疗); 对照组为0例。在0级和1级患者中利妥昔单抗组的比例明显高于常规免疫治疗组(70% vs 35%; OR,5.47; 95% CI, 1.40-21.43; 校正后P =0 .02)。与常规免疫治疗相比，利妥昔单抗的缓解持续时间更长(常规免疫治疗中位数为22个月; 利妥昔单抗组没有数据，因为75%[18/24] 的患者仍处于缓解状态; HR, 0.30; 95%CI, 0.10 -0.95 ;校正后P =0 .04)。此外，利妥昔单抗因不良事件而停药的比例较低(3% vs 46%， P < 0.001)，表明与常规免疫治疗相比，利妥昔单抗具有更好的耐受性。1、在新发非MuSK 的GMG患者中，早期应用利妥希单抗治疗效果更好。2、在新发非MuSK 的GMG患者中，利妥昔单抗的治疗效果优于常规免疫抑制剂。本研究为非随机的、回顾性的观察设计，使得影响治疗选择的所有因素都无法规避。然而，选择好对照组，可减少对治疗的选择偏倚。但纳入患者在观察时间上存在差异，常规治疗组因病历不完整而被排除在外的比例较大。此研究还有局限性包括：数据是在常规临床实践中收集的，而不是在正式的研究环境中收集的，这意味着临床数据的质量和数量因患者而异，而且许多亚组的规模太小，无法得出可能存在差异的结论。新发组的基线特征也存在一些不平衡。对年龄、性别和疾病严重程度的统计校正并没有改变主要结果。当然，这项研究也有其优势，包括使用了高覆盖率的MG注册表和基于人群的确定的患者收集区域，这增加了结果的外部有效性，也就是说，有可能推断研究患者群体的结果。
心得：
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原推文编辑：李尊波/谢琰臣；轮值主编：张慜；顾问：许贤豪。“征战重症肌无力”与各位同仁一起，学习重症肌无力的研究进展，探索更优的诊疗策略。
