卫健委发文响应“世界患者安全日”，后疫情时代医院方如何改善患者安全？
2020年9月17日是第二个世界患者安全日。据世界卫生组织公告，第二届世界患者安全日的口号是“卫生工作者安全，患者就安全”，行动呼吁是“为卫生工作者安全发声！”，旨在提升全社会对卫生工作者安全的重视程度，采取有效措施，提高卫生工作者和患者安全水平。总体目标是提高全球对患者安全的了解，增加公众对医疗安全的参与程度，促进全球行动以提高患者安全并减少患者伤害。
国家卫健委就《世界患者安全日》发文强调：患者安全事关人民群众生命和健康，是医疗管理的核心。保障患者安全、减少可避免的伤害是医疗服务的基本要求。要求各地要充分认识患者安全管理工作在推进健康中国建设、保障医疗质量安全、构建和谐医患关系方面的重要意义，将保障安全作为医疗管理的重要内容，按照“预防为主、系统优化、全员参与、持续改进”的原则，大力推进患者安全管理工作，不断提高医疗机构患者安全管理水平。
事实上，患者安全正在成为全球公共卫生领域面临的巨大挑战。据世卫组织披露，低收入和中等收入国家每年有1.34亿起患者伤害事件因医院中不安全医疗所致，每年造成260万人死亡；经合组织国家15%的住院支出可归因于患者安全事故；五分之二患者在初级医疗和门诊环境中受到伤害；其中高达80%的伤害事件本可避免……
保障患者安全已然成为一个严肃的公共卫生问题，如何有效避免患者在医疗诊疗过程中受到伤害，提升医院医疗质量管理和服务水平，是医疗机构管理者必须关注的重点。
尤其是现在依然处在新冠疫情的“阴霾”之下，做好安全管理工作，保障每一位患者安全，对于医院来说非常关键。
那么，确保患者安全，有哪些有效途径？动脉网尝试对该问题进行梳理和解答。
“患者安全”跟什么相关？
什么是患者安全？美国权威机构曾对此下过一个定义，患者安全就是没有来自医疗或者医疗差错导致的意外伤害。患者安全的概念涵盖三个方面的考量：第一，过度使用不必要的医疗服务会导致患者安全问题；第二，对所需要的医疗服务使用不足；第三类就是医疗的差错。
国家卫健委医政医管局副局长周长强曾在2019年的患者安全日新闻发布会上解读，患者安全主要是指通过采取系统性的、预防性的措施，降低医疗过程中以及医院环境中的各类风险，使患者在医院期间尽可能减少不必要的伤害，维护患者及整个医疗环境的安全状态。
患者安全面临的主要矛盾是：一、人口老龄化，医疗服务量持续增长，医疗新技术的发展给患者安全带来了新要求和挑战；二、医疗机构对患者安全重要性认识不足，重视程度不够，患者安全管理能力有待进一步提高。
美国患者安全组织（PSO）之一的ECRI 研究所指出，2020年的患者安全关注点除了COVID-19冠状病毒，还有漏诊和延误诊断、连续照护中的孕产妇安全、行为健康需求的早期识别、对设备相关问题作出响应并从中学习、器械的清洗、消毒和灭菌、在整个医疗卫生系统内对安全的标准化7EHR（电子病历系统）中患者匹配问题、抗菌药物的管理、使用自动配药柜时的超越权限给药、不同医疗场所的碎片化照护等10大问题。
（图1：ECRI 研究所披露的10大患者安全关注点）
事实上，面对患者安全问题，我们国家曾出台多个政策进行干预。例如，从2005年开始，先后在全国范围内组织开展了医院管理年、医疗质量万里行、大型医院巡查以及改善医疗服务行动等活动，通过改善医疗服务流程、加强单病种质控、构建医院感染防控体系、提升临床用血保障水平、加强抗菌药物合理使用管理、开展优质护理等服务。不断加强医疗规范化管理，提升质量、完善服务、保障安全。
此外，2017年医政医管局和医管中心共同建立了一个患者安全不良事件的主动学习和报告系统；2018年4月，国家卫生健康委发布《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，明确了我国近年患者安全管理工作任务，提出了落实患者安全管理的10条主要工作措施；2018年4月18日，国家卫生健康委员会制定了《医疗质量安全核心制度要点》。
我们针对患者安全相关的政策进行了如下梳理：
（图2：患者安全相关政策）
在政策的干预监管下，我国医疗质量和安全水平显著提升。住院患者死亡率、压疮发生率、输血反应率等患者安全类指标得到了一定的下降。但是，聚焦在单个的医院主体，还有很大的提升空间。
院感是“患者安全”最直接的隐患
2005年，安徽宿州市某医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球面临被摘除的恶性影响；2011年，河南新安县人民医院曾发生血液透析患者感染丙肝事件；2016年，陕西省也发生过26名患者因血液透析感染丙肝事件；2018年，东台市人民医院由于医护人员消毒不规范，导致丙肝病毒感染患者69例。
2018年《每日邮报》报道，美国新泽西州的一个外科中心由于药物储存方法、感染控制计划和消毒方法不合格，很有可能已经让3000多名患者感染了艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎。根据相关数据显示，美国每年有200万起医院感染，经济损失高达75亿美金，英国每年10万起医院感染，造成损失达45亿美金，中国每年发生400万次。
我国国家卫生部规定，医院感染发病率：一级医院小于7%；二级医院小于8%；三级医院小于10%；各级医院漏报率均小于等于20%。据中华医学感染学2015年数据，中国综合医院每例医院感染患者所导致直接经济损失为11229元-33187元。
全世界每时每刻140万人在遭受医院感染。其实，很多患者在医院的并发症都是感染引起，而且70%的医院感染可通过感控措施避免发生。
不难看出，院感无疑是直接影响患者安全的最大隐患。
专家指出，随着医疗技术发展进程的不断推进，在各种侵入性治疗项目逐渐增多及抗生素药物应用不断广泛的背景下，医院感染事件发生率上升速度正在加快。
如何有效地控制院感？我们分析，对于医院方来说，控制院感，可以在环境质量管理、护理质量管理、消毒灭菌管理等三方面进行管治。
环境质量管理上，医院空气中微生物的数量和种类比一般环境要多而复杂。如何给病人创造一个良好健康的治疗环境，以预防医院感染，对于在环境质量的安全质控上提出了要求；
护理质量管理上，需要提高护士护理技术，为患者提供更精、更专的优质护理服务，从而降低医院感染风险；
消毒灭菌管理上，加强医疗器械的消毒灭菌效果，避免医院感染，按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》相关标准，制定完善的清洗消毒灭菌制度，并采用有效的清洗消毒灭菌监测方法，确保外来器械清洗消毒灭菌合格；
事实上，在感控方面，影响最大的就是消毒环节，据媒体报道，众多院内重大感染事件都与院内消毒供应中心相关。那么，在备受诟病的消毒环节，能否找到有效的解决途径？
消毒供应中心是医院院感的“心脏”、患者安全的“脉搏”
消毒供应中心作为医院感染管理的重点部门，承担着医院医用物品的消毒供应工作，洗涤、包装等每一环节质量都会影响到灭菌质量，为了达到灭菌物品100%的合格，消毒供应中心必须对消毒供应中心制定严格的质量标准和管理要求:包括对消毒供应中心的环境布局、清洗灭菌质量、工作流程等进行动态的监测。医院感染管理部门、护理部每月要对消毒供应中心进行重点检查，消毒供应中心也是上级部门对医院质量和管理的重点检查项目。
在手术期间，医疗器械的使用无法避免，而对于医疗器械的处理稍有不当极易引发院内感染事件，对患者的手术效果及预后均具有潜在的威胁性。
（图3：医院消毒供应中心）
据相关新闻报道，2009年，广东省某医院因手术器械灭菌不合格导致18名患者手术切口感染；2011年，江西省某医院因手术器械灭菌不合格导致10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染；2018年，某医用内窥镜的生产制造旗下子公司因内窥镜清洁、消毒不彻底导致患者感染；2019年，英国伦敦一家名为“Dentality Hoddesdon”的牙科诊所由于对医疗器材消毒不到位，导致近600名患者可能面临感染艾滋病病毒等各类传染疾病的危险……
针对这一现状，福建某医院专家指出，医院消毒供应中心与临床科室配合中存在的问题主要体现在三大方面：
一、污染器械的初步处理不到位，按照规范要求使用后的污染器械使用科室应做好初洗再回收至消毒供应中心处理，但常发现回收至消毒供应中心的一些手术器械未进行初步处理，器械腐蚀生锈，增加清洗难度及造成清洗质量不合格。手术过程中使用过的刀片、缝针、一次性注射器等未及时放入锐器盒，极易造成消毒供应中心人员发生锐器伤。
二、物品交接管理不规范，按照规范要求污染器械不能在诊疗场所进行清点，消毒供应中心回收临床科室物品后按科室登记名称、数量并告知科室，灭菌后依据登记本的清单下送，当日双方交接无异议；但隔一段时间后，临床科室发生物品缺失时，认为东西是在消毒供应中心丢失的。
三、缺乏有效沟通，手术室与消毒供应中心由于专业性质不同，不了解供应室规范管理后的工作流程，缺乏换位思考，一旦发生器械损坏或缺失首先把责任推给消毒供应中心工作人员，双方容易产生摩擦，影响消毒供应中心工作人员的情绪，易产生受挫感。
2016年，新版《医院消毒供应中心标准》出台后，对医院消毒供应中心提出了更高的要求。新版“标准”进一步强调了集中管理具体要求、规范CSSD信息化建设要求、增加了植入物与外来医疗器械管理要求、增加第三方消毒供应服务的管理要求、理顺医院内部管理职责与要求、细化CSSD建筑布局和工作流程，以及采用第三方消毒供应服务的要求等等。
新形势下，消毒供应中心的工作如何进行重新定位？
我们发现，对于医院而言，消毒供应中心是医院的成本中心单纯支出是没有效益的科室，而且还占用了医院业务用房和专业护理人员编制等很大一部分医院资源，一般来说，一家公立医院要自建消毒供应中心的固定资产投资金额在1000-2000万元不等，这还不包括人力配置成本和运维成本。
面对政策监管以及高昂成本的重压下，有关专家建议，针对这种情况，目前医院方除了通过自建消毒中心来完成消毒工作，还可以通过外包的方式交由第三方消毒中心完成。借助第三方力量，来提升医院消毒灭菌工作的质量和安全。
第三方消毒供应中心（简称为CSSD）主要是面对未建消毒供应中心的医院，以及消毒供应中心面临新、改、扩建需求的医院提供的消毒外包服务。包括各类可重复使用的诊疗器械器具、手术器械、洁净手术衣、手术单品等物品的清洗消毒、检查配装、灭菌、物流配送以及租赁服务等，并开展处理过程的质量控制，出具物品消毒灭菌过程监测结果，实现无菌物品处置全过程可追溯，保证消毒灭菌质量。
对于医院方来说，通过第三方外包消毒中心，益处多多。
首先企业建立独立消毒供应中心无需占用医院土地资源，由企业买地建设并进行管理运营，可以缓解医院用地紧缺、人员不足的困境。
其次，第三方消毒供应中心的基础设施、消毒设备、消毒耗材等全部都是企业投资，医院通过消毒外包可以减少这部分巨大的成本支出。
最后，企业采用专业化、标准化的管理机制，比医院的管理机制更加高效、且风险更低，具备更高的安全保障。
（图4：第三方消毒供应中心有效解决医院痛点）
山东中医药大学第二附属医院有关专家在《消毒供应社会化的成本效益分析》的研究上表明，通过对两种消毒供应中心的比较，第三方消毒中心相比于医院自建的消毒供应中心不仅能够在消毒合格率上提高了10％，同时在成本上节约了5％左右。
（图5：医院消毒供应中心与第三方消毒中心清洗物品监测结果比较）
独立第三方消毒供应的医疗服务机构“聚力康”负责人表示，消毒供应中心为医疗机构提供服务的机理如图3所示，其工作流程是可重复使用器械物品的使用与消毒灭菌处理的单向闭环，以清洗为起始步骤，直至使用后回收，继而重复，每个步骤不可跳跃或逆转，且同等重要。可重复使用器械物品生命周期的任一步骤发生错误，都有可能会导致巨大的资源浪费和本可避免的生命健康威胁伤害。区域化消毒供应中心作为重要的基础性医疗资源供应平台，对现有医疗资源有重要升级和补充的功能，其资源共享、均衡配置的特点与国家医改方向，如分级诊疗、社会办医、医疗资源整合高度契合。
聚力康负责人介绍，在清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心的一份研究报告中，有这样一项数据，该数据根据WS160有关清洗消毒及灭菌效果监测标准，将聚力康和9家医疗机构消毒灭菌质量效果监测情况进行了评估。
评估结果表明：质量效果监测部分，一级医疗机构表现最差，包装前未进行灭菌效果和功能检查，也未完全遵守每日空载B-D试验监测，虽然抽样检测合格率为100%，但存在众多安全漏洞，潜在的质量风险较大；二级医院未统计记录各类监测的合格率，无法直接比较质量效果；总体而言，第三方消毒中心聚力康和三级医院质量效果监测频率和合格率符合WS160的规定，且优于其他等级医疗机构，消毒灭菌整体质量较高。
（图6：聚力康和9家医疗机构消毒供应中心合作前质量效果监测情况）
新版《医院消毒供应中心标准》对第三方消毒中心的发展起了正向引导作用，此外，我们也梳理了近年来国家相关政策的出台，可以明显看到，第三方消毒中心正迎来黄金发展期，且越发被市场所需要。
2013年9月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号），明确鼓励发展第三方健康医疗服务；2015年6月，《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号），鼓励公立医疗机构与民营医疗机构开展合作，在确保医疗安全和满足医疗核心功能前提下，实现医疗机构消毒供应中心资源共享。
2015年9月，国务院常务会议中，特别强调需要整合区域性消毒供应医疗资源；2016年12月，《医院消毒供应中心标准（2016）》发布，涉及管理规范、技术操作规范、效果监测标准三部分，增加了信息化建设标准，第一次写入区域第三方消毒供应中心，并明确公立医疗机构可以采用消毒供应外包服务；
2017年8月，《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》(国卫法制发〔2017〕43号)，新增康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、中小型眼科医院、健康体检中心5类独立设置的医疗机构类别，这标志着消毒服务企业从此有了医疗机构的身份；2018年5月，《医疗消毒供应中心基本标准（试行）》和《医疗消毒供应中心管理规范（试行）》发布，对科室设置、人员配置、基础设施、功能区规划、设备配置等方面做了详细规定，这标志着第三方消毒供应中心将更加规范化；
2019年1月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》颁布，医疗安全成为考核指标的重要内容，而医疗安全离不开器械安全，医疗器械的消毒要求将更加严格的执行，为第三方消毒供应中心发展带来机遇。
在国家政策的影响下，第三方消毒供应中心已从试水探索期到标准建立期，再到如今的大力支持期，进入蓬勃发展阶段。
我们认为，医院感染作为世界范围内的难题，也是我国医院管理中的难点，如果将消毒供应中心比喻是医院院感的“心脏”，那么消毒供应中心即是患者安全的“脉搏”。在消毒供应社会化趋势下，医院的消毒工作交由第三方消毒中心完成，将能大大降低医疗风险、为改进患者安全保驾护航。
参考文献
《消毒供应社会化的成本效益分析》2008
《新形势下消毒供应中心专业队伍建设的思考》2020
《某医院连续三年消毒效果监测结果分析》2020
《医院消毒供应室护理质量控制对院内感染发生率的影响研究》2020
《医院消毒供应室护理质量控制对院内感染发生率的影响研究》2020
封面图片来源：123rf
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