一家三种泻心汤 泄热散寒辨不同

I导读：

半夏泻心汤/生姜泻心汤/甘草泻心汤

【原文】

1.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之，柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏得心汤。(149)

2.呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》第十七篇)

3.伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。(157)

4.伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158)

【组成】

半夏泻心汤:半夏15g 黄芩10g 干姜10g 人参10g 炙甘草10g 黄连3g 红枣12枚

生姜泻心汤:上方减干姜为3g,加生姜12g

甘草泻心汤:半夏泻心汤加炙甘草为12g

【煎服】

水浸20分钟,煎30分钟,约600ml,分早、午、晚3次服。

【主治】

半夏泻心汤:心下痞,呕吐,下利。

生姜泻心汤:心下痞硬,干噫食臭,肠鸣,呕吐重于下利。

甘草泻心汤:屡经误下,心下痞硬,下利日数十行,完谷不化，干呕,心烦。

【加减】

1.寒盛者,倍干姜,或更加附子。

2热盛者,倍黄连。

3.兼表证者,加柴胡、桂枝。

4.腹胀,小便不利,或下肢浮肿者,加茯苓、陈皮。

【禁忌】

无中虚或无寒热夹杂者,忌之。

【类方】

1.桂枝人参汤:同可治心下痞。不同者,桂枝人参汤证为虚寒之痞,并无口苦、心烦等上热症状。内中》)。

2.大黄黄连泻心汤:同可治心下痞。然大黄黄连泻心汤证纯为实热,绝无虚寒证象。

3.五苓散:同可治心下痞。不同者,五苓散所治之痞为气化不利,心下宿水而成,与寒热相杂之痞迥然不同。

4.旋复代赭汤:同可治心下痞硬。不同者,旋复代赭汤证系脾虚肝旺、寒饮上逆,其痞硬并不因噫气而减。

5.黄连汤:同可治中虚、上热下寒。不同者,黄连汤证以腹痛,气上冲逆为主。半夏泻心汤证以心下痞,吐利为主。

【运用】

一、半夏泻心汤

1.治老少下利,水谷不消,肠中雷鸣,心下痞满,干呕不安者；并治霍乱。(《千金方》)

2.闭经(兼腹满、心下痞硬)。(《皇汉医学·山田业广》)

3.胃炎之发有黏液或有停水者,古人谓之痰饮,此方治胃肠之炎症。(《伤寒论今释》)

4.肝炎腹胀。伴脘闷,干噫食臭,午后胀甚,口苦便溏,舌苔白润微黄。(《岳美中医案》)

5.植物神经功能失调,症见焦躁不安。恶心、便溏、肠鸣者,服本方一月而愈。(《汉方临床》1981;10:24)

6.慢性肝炎,早期肝硬化,胃、十二指肠溃疡,菌痢,慢性痢疾,急性肠炎,症见纳呆、脘腹胀满、肠鸣下利者。(《天津医药》1976;5)

7.不寐。兼胃脘满闷,舌苔黄厚腻,脉涩。(《伤寒解惑论》)

8.便秘。按其脘部满胀,舌淡润,苔白厚。(《陕西中医》1985:12:546)

9.冠心病心梗。心前区痛,胸闷气短,胃脘憋,舌红,脉沉滑。(《实用中医内科杂志》1988;3:114)

10.不孕。伴胃脘嘈杂胀满,便稀,舌红,苔薄黄腻。(《陕西中医》1992;5:225)

二、生姜泻心汤

1.长期饱食后嗳生食气、心下膨闷、腹中雷鸣之慢性胃炎。(《岳美中医案集》)

2.患噫气干呕,或嘈杂吞酸,或平日饮食每觉恶心烦闷，水饮升降于胁下者,其人多心下痞硬或脐上有块,长服此方。(《皇汉医学·类聚方广义》)

3.卒痫干呕。(《皇汉医学·二神传》)

4.产后下利,咳嗽,带下。(《皇汉医学·荻野家口诀》)

5.腹泻。食水果而致,伴肠鸣嗳气,纳呆,苔白腻,脉弦滑。(《经方传真》)

6.胃扩张、肠弛缓。见消化不良,呕吐嗳气,肠鸣下利。(《经方应用》)

7舌肿痛。兼上腹胀满,腹中雷鸣，舌鲜红，脉沉细。(《中医杂志》1991；6:20)

8胃扭转。症见恶心呕吐,上腹胀满剧痛，苔白厚腻。（《陕西中医》193:37:309）

三、甘草泻心汤

1.狐惑。(《金匮要略》)

2.动气在上,下之则腹满、心痞、头眩者,宜甘草泻心汤。(《伤寒论译释·伤寒六书》)

3.痢之不纳食者,俗名噤口。热毒冲心,头痛心烦,呕而不食,手足温暖者,甘草泻心汤去大枣，易生姜。(《张氏医通》)

4.舌皲裂疼痛。兼胃脘常憋闷,饭后易腹胀。(《经方验》)

5.脏躁。症见哭笑不休,胸下憋胀,口干不欲水,苔白腻,脉数大无力。(《经方发挥》)

6.便秘。伴饥则胃脘胀痛、吐酸,喜按,口不渴,脉濡缓。(《岳美中医案集》)

7.不射精。兼头昏心烦,失眠梦遗,口苦咽干,苔薄黄,脉细数。(《河南中医》1990;5:1)

【浅议】

此三方皆补中健脾,燥湿化饮,调理寒热之方,临床使用以心下痞,呕吐,腹泻为目标。

心下痞,为心下满闷,按之柔软并不疼痛之症也。仲圣谓由太阳病或柴胡证误下而成。然临床所见,有饮食不节、损伤脾胃而成者,有嗜酒酿痰而成者,有脾胃虚弱而成者,原因众多,故不能被误治一说所限。凡上见呕吐、恶心、噫气,下有大便失调者,皆脾胃升降失调,不能斡旋上下也。盖脾胃居中央，中央者,四运之轴,升降之枢。脾胃和则纳化衡常升降有序。若寒邪直中,或湿困脾阳,则脾气不升而生寒;辛辣厚味,燥伤胃阴,则胃气不降而生热。寒热互结,则升降运化障碍,致水为饮,谷为滞;津液气血化生不足,则脏腑肢骸因之而虚损。临床可见寒热错杂、虚实共有之诸多证象,如面红目赤,头重眩晕,鼻衄齦肿,口干咽燥,口苦口臭,胸中烦,吞酸嘈杂,心下堵塞,食后不下,嗳气则快,胃脘高起如拳,肠鸣腹胀,稍冷即便溏,或大便干秘,舌边尖红赤、苔黄白或灰白而腻,用热药则下寒减而上热增,用凉药则上热减而下寒重,及形瘦体倦,四肢乏力等症状。三泻心汤寒热并用以和阴阳、苦辛同施以调升降,补泻共进以理虚实,三法同冶于一炉,使脾胃得复,寒热得化。故凡脾胃虚弱,升降失度所致之寒热错杂,清浊无序病证,皆可用本方治之。黄芩、黄连、干姜量可据寒热之多少予以增减,宜小不宜大。

心下痞、心下满、心下急、心下支结、心下痞硬,皆胃脘部膨闷不舒之象。山田氏云:“心下硬满不痛,按之则痛,但虽痛欲得按者为痞,按之不痛者为支结。”可见心下痞压痛甚微或无压痛,而心下支结较心下痞程度尤轻。心下痞硬,腹诊有振水音,轻按软弱无力,深按有抵抗、有硬感者,为心下痞兼挟水饮、或食滞,此为别也。

心下痞与结胸,同为太阳病误下而成,何以一为结胸,为痞?从“病发于阳而反下之,热入因作结胸,病发于阴而反下之因作痞”看,二者因体质强弱不同,与水饮内结与否而异也,故一按之石硬,一按之濡。

三泻心汤均由三组药物组成,一组党参、炙甘草、大枣,甘温健脾;一组黄芩、黄连,苦寒泄热;一组为干姜、生姜、半夏,辛温散寒;三组药物合用,既可补虚健脾以复升降,又能调理寒热以启痞结。其中半夏泻心汤为三泻心汤基础方,心下痞、呕吐下利为靶眼;若伤食,水气不化,干噫食臭、下利者,为生姜泻心汤证;若中虚明显,下利日数十行,完谷不化,为甘草泻心汤证也。

干噫食臭,干噫即嗳气,食臭系食物之气味。为饮食自倍,胃脘宿食之症,一般用保和丸消导以治。生姜泻心汤证之干噫食臭,为脾胃虚弱,无力腐熟运化,虽未饱食,亦难消化。因其寒热互结、水气不化而症见胃气上逆,嗳气频频,舌苔水滑,下走肠间则腹中雷鸣,下利。腹诊心下并无压痛,故不宜消导而宜启痞调中,和胃散饮。

完谷不化,为粪便中有未消化食物及下利日数十行,系甘草泻心汤之主证。《伤寒论》中完谷不化,除甘草泻心汤证外,复见于四逆汤、通脉四逆汤证。一为阴盛阳微或阴盛格阳,不能温焙脾胃、腐熟水谷,属危重症之一;一为中虚而上热下寒,水注于下。下利日数十行,知食物在肠道停留甚短。故一有四肢厥冷、脉象微细等阳虚之症;一有口苦舌红,脘胀肠鸣等上热下寒之状。临症须细加辨识,分明泾渭。

《金匮要略》甘草泻心汤治狐惑,类今之白塞氏综合征,其表现有口舌糜烂,鸠眼,肛周溃烂,大便或溏或秘,为脾胃虚弱,湿热内蕴所致。多反复发作,经年累月不愈。投本方取其清热燥湿、解毒扶中之效。据报道,治艾滋病外阴溃烂,亦甚有效。此外,尚可治疗不眠多梦,懊憹胸满,焦虑不安,类似精神病者。从方药推测,当系脾胃失运,痰湿内盛,日久化火,痰火相结,侵心扰神所致,以病势不盛,病程较长者为宜。甘草泻心汤,甘草为君,用量在15克以上,若治溃疡可用至30克,个别患者药后水肿,加苍术、茯苓可无此弊。

偶与某西医大夫聊天,言及上热下寒,彼不之信。云正常体温36.5℃,如热同热,如寒皆寒,岂有同一人体、同一时间而有寒热之殊?以余臆测,寒热者,血管收缩与扩张也,收缩则寒,扩张则热。从解剖可知,主动脉贯穿膈肌进入腹腔,以营养膈下脏器组织。膈肌痉挛可箍東主动脉,使膈下脏器组织血管收缩,则血流量减少,表现有寒性症状。而膈上血管及头臂干扩张,则血流量增加,表现有热性症状。血管之收缩、扩张由植物神经支配,若植物神经功能失调,迷走神经兴奋,可使消化道腺体分泌增加,形成水饮;膈肌痉挛,造就上热下。同时食管、胃平滑肌痉挛,影响食管、胃之正常蠕动及排空,故有心下堵塞,食后不下,嗳气为快等症状。望诊见眼泡发暗,舌体胖大,或齿痕舌,或水滑舌,黏腻苔,呈白色或灰白色者,主迷走神经兴奋,病变在胃家,即半夏之适应证也。半夏辛温,辛能理气开郁,温可散寒和中,为膈下至脐上病症之常用药。可抑制迷走神经,松弛膈肌痉挛,使膈下血管扩张,血流量增多,而头臂干血流量相对减少,则上热下寒渐趋于调和。倪朱谟谓:“风、寒、暑、湿四气相搏,郁滞不清,非半夏不能和,七情、六欲、九气所为,结塞于中,非半夏不能散。”可见古人对半夏祛水湿,散阴结,通痞塞作用之肯定。

古谓半夏畏生姜,据现代药理研究证明,生姜无解半夏毒之功能,而有协同增效之用。甘草有解半夏毒之功能。时下市场半夏有矾制者,有石灰制者,受张锡纯影响,对炮制工艺难消其虑,故喜用生半夏,一般用量10克,煎煮30分钟,从未见不良反应之发生。

【病案】

1.伤食

任某,男,49岁,干部。恣食肥甘,贪美酒,饮辄醉。年逾不惑,便腰圆发福。前年单位组织体检,发现脂肪肝、高血脂、高胆固醇。然不以为戒,饮食如故。近因公务下乡,尽享美酒肥肉。当晩恶心呕吐,肠鸣腹痛,如厕甚密。次日,呕吐止,仍恶心嗳腐,泄泻五六次,且后重不已,服氧氟沙星、藿香正气胶囊无寸效。于2006年元月11日返市求诊。望其面色淡黄,形丰体腴,谢顶处如光如蜡,舌苔白腻。询知腹痛已轻,不荼不饭,见肉欲吐,大便呈水样状,身不热,亦不畏寒。诊其脉,沉滑略数,右关尤甚,触其腹,心下痞,脐周松软无压痛。

脉证相参,此伤食也。盖脾胃者,仓廪之官也,主纳主运,积则无所容纳,滞则难以转输,故见吐泻逆乱之症。宿食之治,方法种种,本案既非可吐之瓜蒂散证,亦非可下之承气汤证,当属调和脾胃,恢复升降之生姜泻心汤证。

生姜12g 干姜3g 黄连3g 黄芩10g 党参10g 茯苓15g 红枣12枚 二剂

元月16日二诊:药后泄泻止,饥而思食,诸症皆失。因昨又饮酒,致胃复痛,泻复作,日三行,嗳气频频,夜间腹胀,矢气多,舌苔白腻,脉象沉滑。此若干戈方息,复寻衅斗殴,沉迷不悟,自讨苦吃也。长此以往,焉能河清海晏?酒德不高之人余向不敬,然医为仁术,仍耐心以教,拟原方加厚朴10g三剂。并赠以洪昭光教授保健资料,供其一阅。

2.心下痞

陈某,男,76岁,解原村人。心下痞满已历三载,食后噯气吞酸,消化甚难。今年作钡餐检查,诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。药已多服(不详),症不见轻,反有不适之感。望其面色萎黄,体瘦如柴,额纹状如核桃,舌淡红,苔薄黄。切其脉,沉滑无力。诊其腹,心下痞,脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚,大便溏薄,食热则牙龈肿痛,眩晕头痛。寒热不耐,娇气无比。古有肺为娇脏之称,由是观之,彼胃可谓娇腑矣。

审证察脉,此乃中州虚弱,升降失司,形成上热下寒之痞塞局面。论其治则,单纯温中祛寒,或苦寒清泄皆非确当,应宜苦辛兼用,补中健脾。拟:

半夏10g 黄芩6g 黄连3g 炙草6g 党参10g 干姜6g 红枣10枚 三剂

二诊:痞满大减,诸症亦轻。如方再进三剂。

3.呃逆

王某,男,45岁,某银行行长。感冒解后,又服清热药两剂。翌日,呃逆连声不断,难以入睡,寐后呃声方止。寤则复然,有时竟因呃而醒,如此连续9日。其间服过丁香柿蒂汤、旋复代赭汤,针刺足三里、内关、会厌皆不效。

望其体胖肌腴,面色红润,舌淡红,苔微腻,咽红而不肿,然有痛感,吞咽尤甚。呃声长而洪亮。询知胃纳可,不恶心。大便日一行,小便清白。口不干苦,不欲冷。诊其脉,沉弦滑。触其腹,心下满,无压痛。

脉证分析:呃逆一症,虽有虚实寒热之分,然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者,余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效脾虚肝旺、胃有振水音者,则用旋复代赭汤以治。今咽红、咽痛,为上热之候;服寒凉所诱,口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者,必中焦痞结也,故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减：

半夏15g 黄连4.5g 吴茱萸6g 党参10g 炙甘草10g 白芍30g 沉香3g(冲) 生姜10g红枣10枚 二剂

一剂尽,当晚呃逆减轻,翌晨醒后,呃逆不再。

4.上吐下泻

闫某,女,30岁,教师。泄泻五日,日三四行,无脓血,亦无里急后重,消炎药连服四日,泻仍不止,遂来求诊。刻下饮食不思,恶心呕吐,脘腹胀满不适,肠鸣漉漉,口干,口苦,不思饮。舌苔黄腻,脉沉细弱。诊腹,心下痞满,脐周无压痛。

观其脉症,此脾胃虚弱,升降失调之痞证也。盖中土虚衰则水湿失运,脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶,寒积于下而泄泻。至于治法,则以补脾胃、通痞结为其首要,然止吐、调塞热、补中启痞之方,莫过于半夏泻心汤者。拟:

半夏10g 黄芩6g 黄连4.5g 党参10g 甘草10g 干姜6g三剂

二诊:一剂泄泻止,三剂后心下舒适,黄腻舌苔退化。惟纳谷仍差,改投理中汤加黄连、焦三仙治之。

5.头痛

李某,男,45岁,干部。1984年1月12日初诊,谓头痛15年余,时轻时重,时缓时急。轻缓时胀闷如裹,尚可工作;重急时剧烈难忍,伏案少动。日发二三次,每次持续一时左右。书不能读,笔难以舞。作脑电图、脑CT检查,未见异常。服药针灸,总不得愈。询知素日脘腹痞闷,恶心嗳气,头痛剧时,脘胀呕恶尤为突出。纳谷不香,二便尚可。口干,口苦,食冷则脘胀不适。舌苔黄腻。脉象沉缓不足。诊腹心下痞,脐周无压痛。

脉症相参,此中虚而痰浊壅盛证也。《素问·通评虚实论篇》云:“头痛,耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”盖脾胃居中州,主运化,司升降,虚则运化无力,生痰成饮;升降失职,则清浊无序,故有头痛,及上热下寒诸症之发生。治宜补脾胃、化痰饮,方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二:一为程钟龄制(半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子),为李东垣创(半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓)。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方;虚弱不甚,寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满,上热下寒,此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤,可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结,虽不言治头痛,然中气健运,升降有序,头痛一症岂能独存?拟:

半夏15g 黄芩6g 黄连4.5g 干姜6g 党参10g 炙甘草6g 藿香10g 生姜6片红枣6枚 三剂,并嘱节晚餐,少肥甘。

二诊:头脑胀痛明显减轻,胃纳增加,脘胀呕恶止,脉舌同前,守方续服三剂。

三诊:头痛止,诸症稀减,苔仍腻,嘱守方续服,苔净药停。

按:头痛兼见脘腹痞满、呕恶、嗳逆者,源于痰浊上逆也。痰浊源于中州虚弱,升降逆乱也。半夏泻心汤健脾胃,理升降,化痰饮,一方而寓三法,以其脾胃健则升降有序,升降有序则痰饮得化,痰饮化则头痛已。

6.不寐

班某,女,44岁。20年前产后大出血,出现不寐诸虚劳证,余用归脾汤调治而愈。去岁因子宫腺肌证切除子宫,术后复不寐。某医院诊断为精神忧郁症,每日令服多虑平5片、安定2片,初有效,继而不效。加服归脾丸、补心丹皆不应。于2008年4月9日来诊。望其面白少华,容颜憔悴,骨立形销,已无徐娘之韵,舌边尖红赤,苔黄白厚腻,显示火热久扰之象。询知至夜百忧汇集,万绪纷来,烦躁忿懑,意难摒弃,辗转床褥,难入梦乡。或刚入寐,稍有声响,睡眼复睁。胃纳不馨,口干苦,不欲饮。天稍冷,即心下胀满,嗳矢皆难。大便干秘,日一行。手足不温,腹背畏寒。至寅,头胸汗出津津,拭之不尽。诊其脉,沉弦细弱。触其腹,腹壁薄,心下痞,松软不痛。

脉证观之,此脾胃虚弱、升降失调、阴阳不能交泰也。火热上扰心神则不寐;寒邪趋下则脘胀畏寒。本案不寐成因有二:则如《素问·逆调论》所云:“胃不和则卧不安。”二则脾胃久虚,气血生化不足,难以奉养心神。治当健脾胃、调寒热、理升降,三泻心汤皆有所能,当选其谁?以中虚较著,且“心烦不得安”为甘草泻心汤症,遂拟:

炙甘草15g 黄芩6g 黄连6g 半夏15g 党参15g 干姜10g 附子10g 磁石30g 白术30g大枣12 枚五剂

二诊:寐好转,心烦头汗均减,脘闷轻,便秘止。守方五剂,减安定、多虑平2片。

三诊:可睡四五小时;诸症皆轻,腻苔渐退,脉仍无力上方续服五剂,停多虑平。

四诊:睡不着枕、味不甘口已是过去。体倦乏力,面唇不荣,虽减犹存。舌转淡红,火象不显,改小建中汤以复气血、养心神。

饴糖30g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草10g 当归10g 黄芪30g 生姜5片 红枣12枚五剂

7.急性胃肠炎

李某,女,33岁。体素虚怯,不胜寒热。前日经毕,洗浴着凉,当晚即腹痛,呕吐,泄泻甚频。翌日,症不减,乡医院诊断为急性胃肠炎、脱水、水电解质紊乱。点滴消炎药、补充体液、氯化钠、钾,治疗三日,仍吐泻不止,遂来求诊。

望其面白神疲,形瘦萎靡,舌边尖红,苔黄微腻。询知食虽少而心下满闷不休。呕吐较初为轻,吐出物乃未化之食,或有胆汁。口干口苦,不思饮。泄泻为水样便,无脓血,昼夜达十余行,杂有完谷。诊其脉,弦细略数。触其腹,心下、脐腹胀满,肠鸣漉漉,无压痛。

观其脉症,此中虚、寒热痞结之吐利也。治当补中和胃、调理寒热以复升降。因中虚较著,拟甘草泻心汤付之。

炙甘草15g 黄芩10g 黄连6g 半夏15g 党参18g 干姜10g 红枣12枚 二剂

二诊:一剂吐利止,痞满减。今胃口开,知饥思食,舌边尖仍红,苔薄微腻。上方加白术15g三剂。

8.头闷

李某,男,60岁。头闷脑胀五年余,若有物蒙裹,若重帽按压。思维失敏,精力难以集中。闻巨声则自汗出。心烦甚入夜难寐。胃纳不馨,口干苦,腹中气上冲逆,胸胀闷,喜干呕,大便溏,日二三行。望其面色晦黄,舌淡红,苔白腻。诊得脉沉滑,心下痞硬。

脉症相参,此脾胃虚弱,心下痞塞,致四运之轴不敏,阴阳之机失灵,难以正常交泰,是以上热者热,下寒者寒。头为诸阳之会,精明之府,浊气上逆则诸阳难会,精明之府遂成浑浊世界,是以头脑胀闷、胸满干呕;清气下陷则大便稀溏;邪热扰心则心烦不寐。治当健脾胃,调寒热,启痞结,理升降,倘胃气和,痞结通,阴阳交泰,则清者升,浊者降,诸症自解。拟：

炙甘草12g 黄芩10g 黄连6g 干姜10g 党参10g 半夏15g 苍术18g 桂枝10g 红枣12枚 五剂

二诊:头闷、冲逆大减,睡寐好转,胃纳增,大便日二行，口于苦,脉舌如前。

守方五剂

三诊:头脑清晰,若晴空万里无云,偶有阴风浊浪时。知饥欲食,大便日一行。睡眠较前为好而尚未遂愿,得寸进尺,求愈之心也。

原方加附子10g 磁石30g五剂。