我国医疗保障体系存在的问题和完善的建议

作者：人力资源和社会保障部社会保障研究所 王宗凡

一、存在的问题

我们认为，当前，我国医疗保障体系存在的问题主要表现在以下三个方面：一是主要由医疗、医药领域改革不到位引起的医疗费用过快增长，大大限制甚至抵消了医疗保障制度保障绩效的提升。医疗费用过快增长的主要原因并不在医保方面，而是在医疗、医药方面。公立医院管办不分的管理体制，以公立医院为主的近乎垄断、缺乏竞争的服务提供体系，行政化背景下不断弱化的基层医疗服务提供体系，以药养医的医疗机构运行机制，以及扭曲的医药价格形成机制，这些因素的叠加使得医疗费用快速上涨难以避免，也使得医疗保险作为第三方购买者对医疗服务提供方的约束作用难以发挥出来。正是难以遏制的医疗费用快速增长消解了这些年不断提高医疗保障待遇的保障效应，使得医疗保障待遇提高没有转化为实实在在的个人负担的不断降低。二是基本医疗保险责任过大，不堪重负。目前各方面都把解决看病贵、化解个人医疗费用负担问题的焦点集中在基本医保身上。但是，基本医保的筹资和保障能力是有限的。基本医保“保基本”是共识，也符合当前我国经济社会发展的现实条件，但实际工作中却偏偏忽视这一点，往往把超出基本医保支付能力的保障责任(比如医保目录外项目的费用报销、过高的报销比例、贫困人群的兜底责任)全都要基本医保来承担。基本医保责任过大已经为医疗保险基金带来很大的支付危机，为基本医保制度的可持续带来越来越大的安全隐患。三是多层次医疗保障体系结构失衡，多层次保障之间功能和责任边界不清。虽然我国早已明确建立多层次医疗保障体系，但实际工作中往往只想到通过基本医保来解决群众的医疗费用负担问题，不少本应属于医疗救助范围的责任或者应由市场机制来解决的保障责任也转而纳入基本医保的责任范围。而作为多层次医疗保障体系重要组成部分的医疗救助和市场化的补充保险却非常薄弱，迟迟得不到发展，也难以发挥相应的托底和补充作用。多层次医疗保障体系的结构失衡使得医疗保障制度存在滑向过去政府(通过基本医保)大包大揽的危险。

二、完善的建议

完善中国医疗保障体系要有系统的思路，既要协调好医疗保障与医疗服务体系、药品供应体系的关系，又要协调好医疗保障体系内部各层次之间的关系。基于对我国医疗保障现状和问题的判断，借鉴国际经验，我们就完善医疗保障体系提出如下政策建议。

1.加快推进医疗服务提供体系和医药价格形成机制的改革

如前所述，制约医疗保障绩效发挥的主要问题在医药领域的改革不到位。因此，必须加快医药领域的改革进程，以市场机制为导向，尽快推动医疗服务提供体系和医药价格形成机制的实质性改革。一是实行公立医院管办分开和建立自主运行的法人治理结构，控制和约束大型公立医院的发展，促进社会办医，以便逐步形成竞争性的医疗服务市场。二是转变过去以行政化为方向的基层医改思路，保障公立基层医疗机构的运营自主权，同时鼓励民营基层医疗服务机构的发展，形成有竞争、充满活力、真正“强起来”的基层医疗服务市场。三是改革现有行政定价的医药价格形成机制，明确市场导向的价格形成机制，通过利益相关方(医疗保险、医疗机构、医药企业)的市场谈判形成价格，政府主要发挥监管作用。

2.完善以基本保险为主体、医疗救助兜底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系

必须清醒地认识到，化解所有人的医疗费用负担需要发挥多层次医疗保障体系的协同作用，不能只依赖基本医保。全面化解个人医疗费用负担问题需要基本医保、医疗救助和商业补充保险的相互配合、功能互补，充分发挥综合效应。一是明确基本医保的有限责任。基本医疗保险应坚持全覆盖、保基本的原则，侧重于为绝大多数人群提供基本医疗保障，基本医保筹资水平与社会经济发展水平相适应，待遇水平要适度，应为补充保险留有一定的空间。二是强化医疗救助的功能。在我国医疗保险与医疗救助制度分设、分别管理的现实情况下，有必要明确基本医保、医疗救助的责任范围，实行责任分担。具体来说，基本医保应定位于化解一般人群的费用负担，而医疗救助则在基本医保的基础上，专注于进一步化解少数特殊人群不可承受的费用负担。应通过大幅增加政府的救助资金投入，为更多的特殊人群(从目前的低保低收入人群延伸到发生高额费用而因病致贫的人群)提供更高的救助性保障，真正承担起医疗保障的托底功能。三是发展补充保险。促进自愿性补充医疗保险的发展，发挥其对基本医保的补充作用。

3.用适度的待遇保障基本保险的公平享有

应根据社会经济发展水平确定基本医疗保险待遇水平。基本医疗保险的总体待遇水平可以用卫生总费用占GDP的比例和广义政府投入占卫生总费用的比例来确定。在确定待遇政策时，需要考虑保障范围和报销比例两个因素。为了减少富人比穷人享受更多的医疗服务和费用报销的情况出现，不应盲目扩大保障范围，应在相对较小的保障范围内实行相对较高的报销比例，以保障贫困人群也能够同等享受到基本医疗服务。当然，基本医保也应该设定一定的自付比例，以约束个人对医疗服务的过度使用。一般来说，报销比例控制在70%-80%比较合适，既能发挥充分的保障作用，又能有效约束需方的滥用。

另外，基本保险待遇的确定和调整应该制度化、规范化，在充分论证的情况下，通过法定的程序来调整基本保险待遇，既要避免任意扣减保障待遇，也要避免地方之间的相互攀比。这有助于稳定群众对保障水平的预期，避免“吊高胃口”。另外，清晰的基本保险责任边界也有助于商业保险的发展。

4.做好基本保险与医疗救助的衔接

首先，做好待遇上的衔接，在基本医保报销之后，医疗救助针对困难人群和因病致贫人群的个人自付部分进行费用救助，避免重复报销;其次，在经办管理上，整合基本医保与医疗救助的管理服务，为困难人群提供一站式便捷服务。

5.明确商业保险的定位与发展空间

在我国医疗保障制度框架中，基本保险与商业保险的关系是主体与补充的关系，商业保险的发展范围取决于基本保险留出的空间，因此应处理好基本保险与商业保险的关系。首先，应该确定基本保险的责任边界，并且以法律规范的形式确定下来，这不仅有助于基本保险的平稳发展，也有助于商业保险避免基本保险政策调整所带来的风险。第二，基本保险应通过适当的途径和方式向社会发布有关医疗服务利用的数据，协助商业保险减少因信息不对称带来的市场风险。第三，适当采用税收优惠政策来鼓励大众购买商业保险。补充基本保险的商业保险产品有三类：一是覆盖基本保险没有覆盖的项目;二是覆盖能替代基本保险的项目，这些替代项目的服务水平更好;三是补偿基本保险的个人自付部分。一般来说，对于第二种产品可以实施税收优惠，鼓励此类商业保险产品，允许富人在承担参加基本保险义务的前提下用商业保险替代基本保险;而对于第三种产品不应实施税收优惠，避免因个人负担过低刺激人们滥用医疗服务;至于第一种产品，由于不属基本保险的范围，也就无需政府提供政策支持。(详见《中国医疗保险》第5期8页)