每日一方——“肾气丸”

每期一方--老陈给你讲方证

肾气丸

金匮肾气丸出自《金匮要略》的虚劳病篇，在日本是治疗老年病最常用的一张汉方，其应用非常广泛，甚至可以这么说，当步入诊室的是一个年龄超过60岁的患者，那么你首先就要跳出肾气丸这张方子，当然，我们还需要仔细询问，有没有肾气丸的证，才可以定夺，要不然就犯了先入为主的错误了。有关此方的寒热属性，有的人说方中含有桂、附，是能补阳的，但有的人说，方中地黄、山茱萸的量又远远大于桂附，说是补阳也谈不上，有的说是应用了“少火生气”的方法去补阳。不论如何，总之，肾气丸它肯定是一个补剂，所以治疗的疾病是虚证，那么当出现哪些方证时我们才可以毫不犹豫地使用此方呢？

一、特异性方证

（1）口渴、小便不利

根据肾气丸在《伤寒杂病论》中出现的条文，可以发现大都有小便不好的问题，如“小便不利、小便反多，饮一斗、小便一斗、不得溺”，有尿频的，也有尿少的。在临床上，肾气丸经常治疗老年人的夜尿频多、尿少浮肿等水液代谢异常的问题。另外值得注意的是，肾气丸证的患者通常都有口渴的表现，这种口渴用知母、天花粉生津药不能解决，必须得用利水药配合温药才可以，可以从舌象鉴别二者的区别。

（2）老年人物质不足综合症

老年人除了阳气的不足，他有形的精髓物质也匮乏，我有幸请教于伤寒大家林大勇教授，他举了个例子：一个小伙子跑不动了，你推他一把，他可以继续跑，但一个老头子跑不动，你推他一把，他就会摔倒。就是这个道理。《内经》强调：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，老年人就是“形”和“精”都不足了，形不足的表现像怕冷、乏力、疲劳等，而精不足的表现，条文中给的是“虚劳腰痛”，我给他延伸开来，除了腰痛，还包括耳聋耳鸣、牙齿松动脱落、头发花白、骨质疏松等表现，当然，还是以腰痛最为常见。

（3）体质状态

肾气丸证的患者是典型的虚劳患者，表现为疲乏无力，怕冷，舌淡，苔白或厚，脉弱，体能较低下。

腹证：腹部肌肉柔软，心下可伴有振水音。肾气丸最重要的腹证在于少腹部，因为肾气丸的条文中就多次强调了小腹部的不适，分别有四种情况。1.少腹不仁：是指小腹部的肌肉松弛，局部皮肤较薄，没有弹力，软塌塌的样子，而且患者可有小腹部感觉迟钝丧失，或者是麻木的异常感觉。2.少腹拘急：与前面的少腹不仁正好相反，这是一种抵抗力较高的表现，用手去按压患者少腹时，常有抵抗不适感。少腹部腹直肌拘挛，严重得话，可以超过肚脐，整个腹直肌都是拘挛。3.正中芯证：这是日本医家发现的很重要的腹证，即在肚脐下可摸到长约2-3cm如筷子一样粗细的硬状物体，称之为正中芯，这个腹证多指向于肾气丸，但也有可能是桂枝加龙骨牡蛎汤证。4.脐部悸动亢奋。此证被认为是使用地黄剂的指证之一。

除了腹证，还需要注意的是，肾气丸的患者胃口一般还可以，不伴有恶心、心下痞、腹泻等胃肠道反应。按理说，虚劳的病人一般都有纳差的问题，但是我查了部分资料，发现这类的虚劳患者不适合肾气丸。大塚敬节在《汉方诊疗三十年》中指出，肾气丸用于胃下垂，胃迟缓证而具有食欲不振，腹泻呕吐者，往往会引起副作用而难以接受。黄煌先生在《经方使用手册》中也点出肾气丸对于腹胀，食欲不振者，不适宜。《伤寒杂病论》说“妇人病，饮食如故......不得溺也......”，都强调这个问题，所以大家需要仔细关注。

二、非特异性方证

（1）浮肿、心悸、头晕等水饮停滞疾病。

（2）咳嗽、短气、胸闷等呼吸系统疾病。

（3）阳痿、早泄、性功能低下生殖系统疾病。

三、鉴别诊断

（1）真武汤：两方可以治疗阳虚型的水饮停滞证，但真武汤证不会出现腰痛等“老年人物质不足综合症”，腹部肌肉也是柔软，但不会出现小腹不仁、少腹拘急和正中芯等腹证。

（2）肾着汤：此方主要以腰周围沉重为主要表现，而且此方一般口不渴，小便自利，与肾气丸证相反。

（3）桂枝加龙骨牡蛎汤：两方都是虚劳病的专方，都可以治疗脱发、遗精、脉弱等虚劳病症，但此方包含龙骨牡蛎，有一种动悸亢进的表现，如胸腹部可感到强烈的悸动，同时伴心悸、失眠、烦躁、梦多、头面部烘热的表现，值得注意的是，桂枝加龙骨牡蛎汤的腹证也会出现正中芯证和少腹拘急，所以比较相似。宋柏杉先生讲桂枝加龙骨牡蛎汤称作为“经方第一补肾方”，我查阅了医案，发现使用桂枝加龙骨牡蛎汤的患者人群都较年轻，而且都有比较严重的精神问题，或焦虑、或紧张、或狂躁等。