中医泰斗张锡纯如何治疗肝病

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张锡纯名著《医学衷中参西录》本店有售
对女人而言,肝好则气色好,更显气质;
对男人来说,肝好则身体强壮,更显魅力。
中医泰斗张锡纯在肝病的治疗上更是耗费心血,并有了一套独特的辨治思想,张氏到底如何治肝病的?且看正文详解!
历代医家对肝脏生理、病理以及肝病的病因病机和辨证论治的论述甚多,尤其是丹溪创立六郁学说以后,肝在人体中的作用更受到重视。汇通派医家张锡纯在前代论述的基础上不断创新,全面阐述肝主气化之功能,认为肝气有虚有实,对肝病之治法也有所创新,临证用药特色明显。
一、立论肝主气化
气化即人体内气机的运行变化和升降开阖,包括脏腑的功能、气血的输布、经络的流注等。“盖人禀天地之气以生,人身之气化即天地之气化”,“人与天地相应”,人生即为小天地,其中之关键是肝脏的气化作用。张氏认为,肝脏是人整体气化中最关键、最活跃的脏腑,是“人身元气萌芽之脏”“气化发生之始”,并提出“肝主气化”说。人体由物质转化成气,由气化生成物质,这个永不停息的转化过程就是人体的生命过程,也就是肝主气化的过程。
关于肝主气化的机理,张氏认为有三个方面:一是萌发元气,形成大气,布达全身。“盖人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培养于脾,积贮于胸中,为大气,以斡旋全身”。“人之元气自肾达肝,自肝达于胸中,为大气之根本”。二是肝脏为全身脏腑气化之总司。肝气能上达,故能助心气之宣通(肝气下连气海,上连心,故能接引气海中元气上达于心);因为肝气能下达,故能助肾气之疏泄(肾主闭藏,有肝气以疏泄之,二便始能通顺)。三是肝主气化有赖他脏(尤其是脾胃)之协助。张氏根据《内经》“厥阴不治,求之阳明”及仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之论述,提出“实脾即为理肝”的观点,其缘由即在于“肝胆之用,实能与脾胃相助为理”,“脾气上行则肝气自随之上升,胃气下行则胆火自随之下降也”。
二、首论肝气脆嫩,易损至虚
“肝者,将军之官”。后世医家即有“肝为刚脏,其气易逆易亢”和“肝病多实”之说,至论虚者,也不外“肝阴虚”“肝血虚”。张锡纯认为,肝脏(主要是肝气)在人体中发挥着重要的气化作用,而肝气又为春初之生气,正如“植物之萌芽”,最易受到损伤。而造成肝气虚的原因,张氏认为主要有以下两方面:一是过用攻伐之品,“欲制肝气之横恣,而平肝之议出焉,至平之犹不足制其横恣,而伐肝之议又出焉。所用之药,若三棱、莪术、青皮、延胡、鳖甲诸品,放胆杂投,毫无顾忌,独不思肝木于时应春,为气化发生之始,若植物之有萌芽,而竟若斯平之伐之,其萌芽有不挫折毁伤乎?”二是由于情志所伤,如“过怒则伤肝,所谓伤肝者,乃伤肝经之气血,非必郁肝经之气血也,气血伤则虚弱从之。”
张氏在曲直汤方解中论述肝气虚病变机理为:“肝虚不能疏泄,相火即不能逍遥流行于周身,以致郁于经络之间,与气血凝滞,而作热作痛。”而肝气虚证临床复杂,在其所著《医学衷中参西录》中有腿痛、左臂热、两胁下连腿作痛、阴挺、心中寒凉、白带、心痛、黄疸、饮食不化等。
在肝气虚证诊断上,张氏首重脉象,尤其是左部脉象,“左脉太弱”“左关脉弱”是其诊断肝气虚证等重要依据。如治安东友人刘某左臂常觉发热且有酸软案,医者屡投以凉剂,发热如故,转觉消化力减弱,张氏诊之,“右部和平如常,左脉微弱,较差于右脉一倍,询其心中不觉凉热,知其肝木之气虚弱”。治疗后左脉见起,病情亦逐渐痊愈。张氏认为,“肝主左而宜升”,肝气虚弱时,气化不足,升发无力,故左部脉象也应微弱。
三、独创肝虚致脱说
张氏以前的历代医家论述脱证,包括阳脱、气脱、血脱,温病学说又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱和气津两脱证。而张氏认为,致脱的原因虽有喘逆上脱、滑泄下脱、汗出外脱、气陷而脱等多种,但病机关键总在于肝,即“凡人元气之脱,皆脱在肝”。如果肝胆虚极,元所欲脱,临床可见“汗出浑身如洗,目上窜下露黑睛,左脉微细模糊,按之即无”之脱证。
肝何以致脱?张氏认为是由于肝虚至极,疏泄太过,虚风内动,耗伤肾气,元气外泄所致,“人之脏腑,唯肝主疏泄,人之元气将脱者,恒因肝脏疏泄太过”。“人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也”。“元气之上行,原由肝而敷布,而元气之脱,亦即因肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝,其下脱亦由于肝,诚以肝能为肾行气,即能泄元气自下出也”。
四、谴方用药颇具特色
张氏认为肝为厥阴,中见少阳,五行属木,故有肝性至刚、木性条达、喜润恶燥三大特点,在治疗原则上强调“顺肝木升发柔和之性”。如在“脑充血之原因和治法”中云:“肝为将军之官,中寄相火……骤用药敛之、镇之、泻之,则内郁之热转夹肝中所寄之相火起反动之力也。”在其所治疗胃气不降呕吐案和肝虚腿痛、胁痛案中均强调了用药将顺肝木之性的思想。
在治疗方法上,主张以疏泄条达肝气为主,“治肝之法当以散为补,散者即升发条达之也”。在疏肝药中,张氏喜用柴胡、茵陈、川楝子,认为柴胡、茵陈秉少阳生发之气,其性能散;而茵陈之力较为柔和,凡其人虚弱不能任柴胡之升散者,皆以茵陈代之;川楝子酸苦能引肝胆之热下行自小便出,并能疏土治胃脘气郁作痛。疏肝药中喜用麦芽,认为麦芽与肝气同气相求,善疏肝气。张氏曾治一四旬妇人常胁下作痛,服药数年不愈,疏肝方中加用麦芽、内金、山药十余剂而愈。
张氏认为“肝无补法”是偏见,对于肝气虚证患者,他首创温补肝气之法。“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝,原有同气相求之妙用”。“愚自临症以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐理气之品,服之复杯即见效验”。“黄芪性温,味微甘,能补气兼能升气,善治胸中大气下陷……其补气之功最优,故推为补药之长”。
张氏认为:“燥则肝体板硬,而肝气、肝火即妄动。”“是以肝病宜用润剂柔剂。”但过用润燥之剂,则有碍脾胃,故在应用柔肝之品时,多加用行气活血之品,如“柔肝之药,若当归、芍药、柏子仁、玄参、枸杞子、阿胶、鳖甲可选用,而亦宜活血之品佐之。而活血药中尤以三七化瘀生新者为最紧要之品……则肝木之木硬者,指日可柔也”。
张氏对脱证首先从肝论治,主张施以“治脱敛肝”之法,宜重用敛肝之品。张氏治脱喜用山茱萸,认为山茱萸“救脱之功,较参、术、芪更胜,盖萸肉之性不独补肝也,凡人身之阴阳气血将散者皆能敛之,故救脱之药,当与山萸为第一”。其次,敛肝又善用龙骨、牡蛎,认为“龙骨、牡蛎之功用神妙无穷,即脉之虚弱已甚,日服补药毫无起色,或病虚极不受补者,投以大剂龙骨、牡蛎莫不立见效”。张氏在“参赭镇气汤”等治疗脱证方剂中均三药同用。
 
综上所述,张锡纯根据《内经》《金匮要略》的论述,从临床实践出发,对于中医学关于肝脏的生理功能提出了创新性的观点,在肝病治疗和临床用药上独树一帜,对肝病的理论和实践都作出了贡献。 
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