收藏！四大类妊娠期特有皮肤病诊治攻略！
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
临床医生应充分了解妊娠期药代动力学特点，掌握用药指征，遵循有效、安全及个性化原则。
中华医学会第二十六次全国皮肤性病学术年会邀请到了浙江大学第一医院皮肤科的方红教授，从妊娠期用药的流行病学资料、妊娠期药代动力学、妊娠期药品分类、妊娠期特异性皮肤病的诊断和治疗四个角度出发，进行了专题讲座。
主要内容
妊娠期皮肤科用药的资料在国外已有较多报道，但在国内尚缺乏相关的统计数据。在美国，90%的女性在孕期服用过1种或1种以上药物，其中70%在孕早期用药。法国的一项研究显示，超过一半的孕妇服用过致畸或可能致畸的药物。全球妊娠期用药调查的系统评价结果显示，有60%-90%的妊娠期妇女需要使用药物，平均用药2-4种，最多达8种。因此对于妊娠期妇女来说，医生给予正确的用药指导是十分必要的。
由于妊娠期机体激素水平的变化，母体在药代动力学方面有其自身的特点：血流量增加、游离白蛋白减少，从而使游离药物浓度增加，药物的清除半衰期延长；另外由于肝脏解毒能力的下降，肾脏因血流量增加而排泄药物加快，最终通过口服、雾化、外用途径进入母体的药物吸收会增加，而通过肌肉注射的药物因下肢血液循环缓慢而其吸收有所减慢。
附图（来自演讲截图）
附图（来自演讲截图）
妊娠期用药在母体-胎盘-胎儿之间形成一个特殊的生物学和药代动力学的单位，其中胎盘起着重要的传送作用。影响药物通过胎盘的因素有三方面：
1)母体因素：主要是指母体的药物浓度。
2)胎盘因素：包括胎盘血流量、胎盘的药物代谢、胎盘的发育程度等。
3)药物理化性质：脂溶性高、分子量小、非离子化合物以及蛋白结合低的药物更易透过胎盘。
妊娠期用药的时间对用药安全性非常关键！受精卵着床的两周内用药通常会产生两种结局：一是胚胎死亡，二是对受精卵有部分影响但不致死。3-8周是用药非常敏感的时期，因这一时期是胚胎重要脏器发育形成的阶段，20世纪中期震惊世界的“反应停海豹儿事件”即为在此阶段的孕妇中使用了反应停这一药物所导致。这一事件也直接推进了多国相继出台了有关妊娠期和哺乳期用药安全的分级系统。如1979年美国FDA根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，将药物分为了A、B、C、D、X五级。
2015年，美国食品药品监督管理局（FDA）更新了妊娠及哺乳期用药标签信息的发布规则，需要包括以下三方面内容：
1)妊娠部分：将提供有关孕妇药物使用的相关信息，如给药剂量及胎儿潜在的发育风险，要求有一个信息注册，收集与保留孕妇使用该药时如何受到影响的数据。
2)哺乳部分：将提供有关哺乳期药物使用的信息，如母乳中药物的量及对哺乳儿童潜在的影响。
3)女性生殖可能性部分：将包含妊娠检查、避孕及与药物有关的不孕症。其中前两部分还包括风险概述、临床考虑及数据三部分内容。
妊娠期的皮肤改变主要有三方面：一是妊娠期皮肤生理性改变，二是妊娠期常见非特异性皮肤病，三是妊娠特异性皮肤病。
附图（来自演讲截图）
上图为Bolognia Dermatology专著中所列的妊娠期特有的皮肤疾病，将其归纳整合后可大致分为以下四类：妊娠性类天疱疮、妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹和斑块病、妊娠痒疹和妊娠胆汁淤积。
附图（来自演讲截图）
根据以上疾病对胎儿造成的风险及对新生儿皮肤的影响，方红教授团队作出了如下总结：
1)妊娠性类天疱疮患者早产风险增加，且易出现低体重儿，新生儿中月10%可出现相同皮损。
2)妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹和斑块病暂未发现胎儿相关风险，新生儿出现皮肤受累的目前仅有一例报道。
3)妊娠痒疹一般不会影响胎儿或新生儿皮肤。
4)妊娠期胆汁淤积可能致早产、胎粪污染、胎儿窘迫、死胎及维生素K缺乏。
妊娠性类天疱疮
发病率约1/50000至1/1700，文献报道不一，主要发生于妊娠中晚期或产后不久。表现为脐周腹部荨麻疹性斑块或丘疹，也可出现剧烈瘙痒的水疱、大疱。盐裂皮肤试验示C3沿表皮侧沉积，类似于大疱性类天疱疮。
治疗方面可先选择外用中、高效皮质类固醇进行初始治疗，若不能控制，则可选择系统使用皮质类固醇（如泼尼松0.5mg/kg/d）。口服非镇静类抗组胺药可用于瘙痒明显的患者中，但不推荐使用镇静类抗组胺药或外用抗组胺药。
附图（来自演讲截图）
附图（来自演讲截图）
妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹和斑块（PUPPP）
发病率约1/300~1/160，3/4的典型患者为初产妇，在多胎妊娠女性中更常见（发病率增加至8-12倍），多见于妊娠晚期，表现为妊娠纹内的红斑丘疹。母体及胎儿无风险，产后自然快速缓解，很少复发。
治疗上可先选用中低效外用皮质类固醇，若效果不佳可加用抗组胺药，极度瘙痒的患者偶尔需要全身性应用皮质类固醇（如泼尼松0.5mg/kg/d）。
附图（来自演讲截图）
附图（来自演讲截图）
妊娠痒疹
妊娠痒疹是一组特征不太明确的疾病，比PUPPP少见，临床表现非特异，通常为丘疹性皮疹，常见于妊娠中期。组织病理学方面也缺乏特异性，实验室检查通常正常，免疫荧光阴性。
附图（来自演讲截图）
妊娠期瘙痒症
3%~14%孕妇会出现瘙痒症，是孕期最常见的皮肤症状。可由妊娠引起，也可由瘙痒性皮肤病（如AD、药疹、虱病、疥疮等）和全身性疾病伴发的瘙痒症（如淋巴瘤以及肝脏、肾脏、甲状腺疾病等）引起。
若排除上述病因，且瘙痒不伴皮疹，则需考虑妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）。
妊娠肝内胆汁淤积（ICP）
通常无原发皮疹而仅有瘙痒，无明确原因所致的胆汁淤积，可随分娩而自然缓解，但约60%~70%患者可复发。若母体吸收不良则可导致胎儿维生素K缺乏，另可致胎粪污染及胎儿窘迫风险增加。
治疗上可外用皮质类固醇，瘙痒明显者首选口服熊去氧胆酸（通常300mg tid直至分娩），难治性病例可加用腺苷蛋氨酸（450-1000mg/d）或考来烯安（起始剂量2-4g/d，逐渐加量至最大16g/d）。文献报道使用利福平治疗，但相关数据有限。
疱疹样脓疱病
是一种好发于孕妇的严重皮肤病，患病率约0.28%，无传染性。基本损害为红斑基础上出现无菌性脓疱，周边环形红斑脓疱，躯干间擦区域和四肢常受累。常伴严重的全身症状，分娩后病情可逐渐缓解，再孕可复发。并发症包括流产、早产、心力衰竭、肾功能衰竭等。组织病理学检查与脓疱型银屑病相同。
治疗上可系统使用大剂量糖皮质激素（如泼尼松龙，最高可达60-80mg/d，治疗缓解后可逐渐缓慢减量）或小剂量使用环孢素（2-3mg/kg/d，致畸风险较低）；若孕妇分娩后不哺乳，可口服维A酸或甲氨蝶呤。治疗同时需注意纠正低钙血症，维持液体和电解质平衡，必要时提前分娩。
附图（来自演讲截图）
附图（来自演讲截图）
总结
妊娠期女性因其生理、药物代谢有别于非妊娠期，胎儿在整个孕期中对药物十分敏感（尤其是孕早期），因此孕期用药安全性尤为重要，应持谨慎态度。用药前应充分告知患者可能产生的后果，权衡利弊，尽量避免“敏感性”用药。
临床医生应充分了解妊娠期药代动力学特点，掌握用药指征，遵循有效、安全及个性化原则，皮肤病首选外用药；但在适当条件下，某些系统性药物在孕期使用也是相对安全的，必要时可以使用。用药后是否继续怀孕需依据病情变化及产期检查以作决定。
本文首发：医学界皮肤频道
本文作者：李凡
本文审核：唐教清
责任编辑：茜茜
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