治疗心阳不振的古方——桂枝去芍药（加附子）汤

《伤寒论》原文第21、22条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”

【功效】调和营卫，温经复阳。

【用法】桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮、去皮，破八片上五味，以水七升，煮取 三升，去滓，温服一升。

可辨证用于：肺源性心脏病之心悸，冠心病之胸闷、胸痛，风湿性心脏病之心悸、气短，体虚型感冒，妇人产后贫血等以及消化疾病：慢性胃炎，慢性肝炎，慢性胆囊炎等。

我们知道桂枝和芍药是一对对称的药，桂枝外推，白芍内收，而这张方子桂枝汤去掉了白芍，只剩下桂枝、炙甘草、生姜大枣，就变成了纯辛温、纯辛甘的药，只有外推的力量而没有内收的力量了。

去掉白芍的原因是什么？原文说，太阳病，下之后，脉促胸满者。这就是说得了太阳病，医生又用泻下之法来治，这就造成邪气内陷，病人就形成了脉促胸满的症状，脉促正是邪气内陷心阳，心阳奋起抗邪的表现。

胸满是怎么出现的？这是因为邪气内陷胸中，造成胸中气机不畅，阳气无法畅达的结果，病人就会觉得胸闷。这时候的治疗原则就是振奋胸阳，推内陷的邪气外达体表。

可是芍药是酸敛阴柔的，是往内收的，不利于胸阳的畅达，对桂枝、甘草、生姜大枣这些纯辛甘、补心阳的药有制约作用，所以就去掉了芍药，让药力直达胸阳，推邪外出，而不会被芍药拉下来。

桂枝去芍药汤体现了张仲景的一个用药习惯，就是凡是胸阳不利出现胸闷，都去芍药；凡是脾阴不利出现腹满的，都加芍药。伤寒金匮的方子都遵循了这个原则。

如果胸阳不振的程度再重一点，出现了“微恶寒者”，就再加一枚炮附子来补阳气。这个微恶寒，并不是轻微恶寒，稍微恶寒的意思，而是脉微、恶寒的意思。如果只是稍稍有点恶寒的话，是用不着炮附子这么重的药的。

加炮附子的意义在于在桂枝去芍药汤畅达胸阳的基础上，再加上一枚炮附子来温肾阳、固表阳，从脉促到脉微，并且出现了恶寒的症状，桂枝去芍药加附子汤的病证的程度肯定比桂枝去芍药汤要来得更重些。说明不仅伤及心阳，少阴肾或者全身阳气也不足，变为少阴病。

举个例子：李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。

经医生辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后证状减轻，原方加附子6克，再服3剂后除。

胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《金匮要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。

所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤治疗有较好疗效。