【指南】急性心衰治疗，轻松掌握这些要点
急性心衰常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰的治疗目标包括稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。
一.治疗流程
急性心衰危及生命，对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。
应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐的针对性治疗。在急性心衰的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择最优化的治疗策略。急性左心衰竭早期治疗流程见图1。
图1. 急性左心衰竭治疗流程图。
1. 一般处理
（1）调整体位
静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
（2）吸氧
无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO2<90% 或动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg时应给予氧疗，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）（IC）。
吸氧方式：①鼻导管吸氧：低氧流量（1~2 L/min）开始，若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6~8 L/min）；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
（3）镇静
阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（IIbB），急性肺水肿患者可谨慎使用。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。苯二氮?类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。
2. 根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因。
（1）'干暖'
最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。
（2）'干冷'
机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
（3）'湿暖'
分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。
（4）'湿冷'
最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
二.容量管理
肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。
保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1000~2000 ml/d，甚至可达3000~5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3~5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入<2 g/d。
三. 药物治疗
1. 利尿剂（IB）
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米20~40 mg（或等剂量其他襻利尿剂）。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。
需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。可选择推注或持续静脉输注的方式，根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。
利尿剂反应不佳或抵抗的处理
（1）增加襻利尿剂剂量；
（2）静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；
（3）两种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂；
（4）应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（IIbB）；
（5）纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；
（6）超滤治疗。
2. 血管扩张药（IIaB）
收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>90 mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压<90 mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。
有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量（表9）。
2.1 硝酸酯类药物（IIaB）
硝酸酯类药物适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。
2.2 硝普钠（IIbB）
硝普钠适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠（使用不应超过72小时）停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。
2.3 重组人利钠肽（IIaB）
重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。
2.4 乌拉地尔
乌拉地尔为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。
3. 正性肌力药物（IIbC）
正性肌力药物适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，常用药物种类和用法见表1。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。
表1. 急性心力衰竭常用正性肌力药物、血管收缩药及其剂量。
急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项
（1）血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；
（2）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；
（3）常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；（4）血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
（5）因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
5. 洋地黄类药物（IIaC）
洋地黄类药物可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/分）的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4小时后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24小时内应尽量避免使用。
6. 抗凝治疗（IB）
抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。
7. 改善预后的药物（IC）
慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压<85 mmHg，心率<50次/分），血钾>5.5 mmol/L或严重肾功能不全时应停用。
β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。
四. 非药物治疗
1. 主动脉内球囊反搏（IABP）
IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量，适应证（IB）如下。
（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；
（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；
（3）心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；
（4）作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。
2. 机械通气
（1）无创呼吸机辅助通气
有呼吸窘迫者（呼吸频率>25次/分，SpO2<90%）应尽快给予无创通气（IIaB）。可采用持续气道正压通气和双水平气道正压通气两种模式。无创通气不仅可减轻症状，而且可降低气管内插管的概率。无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用。
（2）气道插管和人工机械通气
适用于呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2<60 mmHg）、PaCO2>50 mmHg和酸中毒（pH值<7.35），经无创通气治疗不能改善者（IC）。
3. 肾脏替代治疗
高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗（IIaB）。难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗（IIaC）：液体复苏后仍然少尿；血钾>6.5 mmol/L；pH值<7.2；血尿素氮>25 mmol/L，血肌酐>300 mmol/L。
肾脏替代治疗可能造成与体外循环相关的不良反应，如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机械相关并发症等。应避免造成新的内环境紊乱。
4. 机械循环辅助装置（IIaB）
对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者，可短期（数天至数周）应用机械循环辅助治疗，包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置（ECLS）和体外膜肺氧合装置（ECMO）。其中ECLS 或ECMO可作为急重症心衰或心原性休克的过渡治疗，以便进一步评估是否需要接受心脏移植或长期机械循环辅助治疗。
五. 心原性休克的监测与治疗
对心原性休克患者应迅速进行评估和治疗，治疗目标是增加心输出量和血压，改善重要脏器的灌注。
具体措施如下：对所有疑似心原性休克的患者立即行心电图、超声心动图检查（IC）；应迅速将患者转移至有条件（有心脏监护室/重症监护室、可进行心导管治疗、机械循环辅助装置治疗）的医疗机构（IC）；积极寻找病因，如急性冠脉综合征引起，推荐行急诊冠状动脉造影，争取行冠脉血运重建（IC）；给予持续的心电和血压监测（IC），推荐进行动脉内血压监测（IIaC）。
治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药物和血管收缩药，应持续监测脏器灌注和血流动力学，及时调整治疗。补液应严格掌握补液量及速度，在血流动力学监测指导下更好。如果患者无明显容量负荷过重的表现，应快速补液（生理盐水或乳酸林格液，>200 ml/15~30 min）。对于难治性心原性休克患者，应根据年龄、合并症及神经系统功能综合考虑是否进行短期机械循环辅助治疗（IIbC）。
六. 急性心衰稳定后的后续处理
患者病情稳定后仍需要监测，每天评估心衰相关症状、容量负荷、治疗的不良反应。根据心衰的病因、诱因、合并症，调整治疗方案。应注意避免再次诱发急性心衰，对各种可能的诱因要及早控制。
对于伴基础心脏病变的急性心衰患者，应针对原发疾病进行积极有效的预防、治疗和康复。对于慢性心衰失代偿的患者，应恢复或启动慢性心衰的治疗方案，评估有无器械治疗的适应证，制定随访计划。
来源
中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018。中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期。
相关链接
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