小青龙汤治疗慢性咳嗽案

姓名:F某　性别:男性  年龄:83岁

就诊日期: 2020/12/11

主观资料

主诉:      反复 咳嗽数月余

现病史:  咳嗽数月余，症见咳嗽有痰，咽喉发痒则咳嗽明显，余见鼻塞流清涕，下肢沉，脉缓，舌淡暗苔薄白，食欲尚可。体较瘦。

根据咳嗽，鼻塞流涕发青，辨证为太阳水饮病，又伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳等，小青龙汤主之。又咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

苦杏仁  10g     白芍  10g     蜜麻黄  10g     甘草  10g

细辛  3g     法半夏  10g     射干  20g     明党参  10g

紫苑  10g     醋五味子  10g

7付，后随访，药后咳嗽几无。对于咳嗽日久，外寒等症状不太典型者，又有痰较多，常将小青龙汤联合射干麻黄汤使用，止嗽效果更好

伤寒大家刘渡舟认为：小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方，由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。方中用麻黄发散风寒，平喘利水；配桂枝，可增强通阳宣散的功能；干姜、细辛可散寒化饮；半夏祛痰降逆；甘草扶正和中；恐辛散太过，耗伤正气，故用五味子酸收，以保肺肾之气，助以芍药酸收微寒，敛阴而防动血，如此配伍，可使邪去而正不伤。方中干姜、细辛、五味子三药配合使用，以温散肺饮，止咳平喘，这也是仲景治咳喘药物配伍的一个特点。

小青龙汤证，是属于伤寒又兼挟水饮的一种病证，简单地说是外寒内饮证。《伤寒论》用其治“伤寒表不解，心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。刘老认为这个方子“辛烈走窜”，具有“伐阴动阳”、“伤阴动血”之弊，如果用之不慎，往往会发生问题，促使病情加重。对小青龙汤脉证辨别及运用，主张抓好6个方面。

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辨气色

小青龙证为水寒射肺，或寒饮内伏。寒饮为阴邪，能使心胸之阳不温，患者面部呈现黧黑色，叫做“水色”；或两眼周围出现黑圈，叫做“水环”；或者妇女面部出现蝶斑，叫做“水斑”。

2

辨脉

小青龙证为寒饮之邪，脉见弦，弦主饮病；若脉浮紧，则为表寒里饮之证。如果寒饮内伏，浸循日久，其脉见沉，沉主水病。所以应当注意，凡尺脉迟、微或两寸无力者，是心肾先虚，荣气不足，不能滥用小青龙汤发虚人之汗。

3

辨舌

小青龙汤证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，舌苔多呈水滑，一般舌质变化不大。只有阳气受损之后才造成舌色淡嫩，这时如用小青龙汤就要加减化裁，决不能照搬原方一成不变。

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辨痰

涎小青龙汤适治肺寒津凝气阻之证。咳嗽必然多痰，因为是寒性水饮，痰涎清稀，形如泡沫，落地即化。也有咳出的痰，好像蛋清一般，这也是寒凝津聚的表现。

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辨咳喘

小青龙汤证为外寒内饮，上射于肺，故肺失宣降而咳喘，刘渡舟教授强调咳喘辨证时一定要分清是咳重喘轻、咳轻喘重、咳喘俱重，以加减用药。尽管咳有重有轻，但治疗的方法都要以小青龙汤温寒蠲饮为主，兼以宣肺平喘之法。

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辨兼证

小青龙汤证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，可随气机升降四处为患，故小青龙汤证的或见证特别多。如水寒上犯，阴气受阻则兼“噎”；水寒中阻，胃气不利则兼“呕”；水寒滞下，膀胱气化失职则“少腹满而小便不利”；如水走于肠道则“下利”；如水饮内停，气不化津，则“口渴”等。

综上所述，色、舌、脉、痰、咳、喘六个辨证要点，是正确使用小青龙汤的客观依据，但也不是每个病人都必须完全俱备，只要有一两个主证无误，就可以用小青龙汤治疗。若寒饮有化热趋势，而见烦躁证者，可在本方中加生石膏。本方只要辨证恰当，临床用之多有效，但不宜久服，本方药味峻厉，发散力强，如果因其有效而过服，或因辨证不明而误服，则有伤阴动血之弊，故对某些心脏病引起的咳喘以及肺结核等病，应当慎用。