成卫按：先生治疗恶性肿瘤有独特的思想，疗效亦卓著。2002-2005年我跟诊期间，每诊近百人中小一半的为恶性肿瘤患者。文中的治疗原则与策略，每一个医案的辨证思路与用药技巧，是先生每日的教诲，也是由先生一字字修改过的。今天读来，先生音容笑貌，历历在目。恍惚间，心酸泪流。沈师治疗恶性肿瘤，强调中医辨证论治整体和综合的优势，谴方用药以证为准，尤其重视扶助正气在治疗中的重要作用。辨病用药只是提高疗效的辅助方法，且必须在中医理论的指导下，需要与病机证类相一致。沈师临床，辨证多采用“病证相配单元组合式辨证诊断法”，论治则应用序列配套的整体方案，及配合意疗、艺疗、体疗、食疗等措施的综合疗法。这些新思路、新方法，能够充分发挥中医的论治优势，尤其在当前恶性肿瘤的治疗重病轻证、滥用攻伐的医风下，对提高中医诊治恶性肿瘤的疗效颇有助益。兹将沈师治疗恶性肿瘤以证为准、扶正为主的整体、综合治疗方案介绍如下。通常治疗恶性肿瘤，多误在以病为准，据病用药，无论何证，滥用攻伐，徒伤正气，其为有效，亦是幸中。沈师认为，恶性肿瘤的治疗，同于他病，亦须以辨证为准，辨病只是提高疗效的辅助方法。而且辨病用药，必须在中医理法的指导下，有是证用是药，不得与证类病机相矛盾。沈师临床，强调“病证相配单元组合式辨证诊断法”，兹将恶性肿瘤常见的证类单元与组方单元如下。（1）痰浊阻滞：头重胸闷，口粘纳呆，苔腻脉滑。其中尤以苔腻为要，可以“一捶定音”，所谓“但见苔腻一证便是，其余不必悉具。” 如直肠癌案②痰浊中阻证、肺癌案①痰毒蕴肺证、肾癌案①痰湿下注证等，均以纳呆、苔腻确定痰浊。组方单元为温胆汤。沈师把《三因方》温胆汤化裁为：竹茹10g、枳壳10g、云苓10g、陈皮10g、石菖蒲10g、郁金10g六味，用治痰浊化热。其中，竹茹，清热化痰是为主药；云苓、陈皮，健脾祛痰，截断“生痰之源”是为辅药；枳壳，理气行滞，利于痰浊的排出是为佐使药；石菖蒲、郁金，透窍豁痰，畅行气血，以防痰浊闭窍。（2）瘀毒蕴结：刺痛，舌紫暗，有瘀斑，脉涩弦紧。以血府逐瘀汤为基本组方单元，化瘀轻则丹参30g，丹皮10g，赤芍10g，重则桃仁10g、红花10g；行气开胸用柴胡10g、枳壳10g、桔梗5g，引血下行的川牛膝15g；和血养血选生地10g、当归10g，以便活血而不伤血，逐瘀又能生新。（3）肾精不足：腰酸膝软，苔薄不腻，脉沉细。以杞菊地黄汤为组方单元，主药有枸杞子10g，野菊花10g，生地黄10g，黄精10g，及生杜仲10g，桑寄生10g。其中，前四味养阴清肝，后两味温润肾阳，阳中求阴。（4）脾气亏虚：纳差便溏，神疲乏力，舌淡苔白，脉缓无力。基本方为香砂六君子汤：党参10g，炒白术10g，云苓10g，陈皮10g，木香10g，砂仁10g，石菖蒲10g，郁金10g，生杜仲10g，芦根15g。其中，石菖蒲、郁金透行消导，使六君子汤补而不滞，又可调整大脑皮层，有利于肿瘤患者稳定情绪；生杜仲温润肾阳，补火生土；芦根生津养脾阴，可养阴以益气，又可防诸药温燥，损伤脾阴。（5）津液损伤：便秘口渴，舌质干红，脉象细数。增液汤为组方单元：玄参10g，麦冬10g，生地10g。证类由四诊确定的证类单元组合而成。如纳差苔腻，为痰浊，可以单见，如食道癌案①；若见舌有瘀斑，则有瘀血，二者合则为瘀痰互结，如胃癌案②即为痰瘀互结证；若伴见肝气不疏，则为肝郁痰阻，如肝癌案①、乳腺癌案②。又如腰酸、苔薄不腻为肾虚，伴有舌紫暗，则是肾虚血瘀，如食道癌案②即为此证。此四证为常见证类，具体诊断情况见各案中。组方则由各证类单元所对应的组方单元，根据证情轻重，在治法理论指导下组合而成。如胃癌案②，虽为痰瘀互结证，痰重瘀轻，治疗以祛痰为主、化瘀为辅，方中只用一味丹参痰瘀同治；而食道癌案②，肾虚与血瘀等，则治以赤芍、丹皮、川芎、丹参、当归等活血品合入杞菊地黄汤中，补肾活血并重。沈师临证，活而不拘；遣方用药，必使合于治法而与证类病机丝丝相吻。尤其强调，认证要抓主要害，要以舌为主；治法不可拘泥，当随证而变；有是证用是方，方证必须对应；用药有法度，配伍要巧妙。这些是本章选择和点评医案的核心内容。常见恶性肿瘤的首选用药，多为驱邪之品。临证中，若见邪实之象，辨为邪实之证，攻毒品也是必用。但必须守祛邪而不伤正气大法。祛邪之法，其一，攻毒之品，必有见证，所谓“有故无陨故无陨也”；更要中病即止，须知“食养以尽之”。其二，适当配伍，减轻毒损。如喉癌案①，用山豆根“解咽喉肿痛”，但久服会导致腹泻，配伍木香、煨葛根升清及白花蛇舌草渗浊以防其泻泄；甲状腺癌案②，山慈姑散结，配丹参养血活血，以防其肝脏损伤。其三，尽量选用解毒而不伤正之品，切注意配合使用扶正之品。如沈师解毒通用方中的生苡仁、白花蛇舌草解毒而不伤正，而仙鹤草可以益气扶正；又如肝癌案①，茵陈四逆散中生黄芪，可以补气托毒、扶正祛邪。沈师组成解毒通用方：仙鹤草10g，生苡仁10g，莱菔子10g，全瓜蒌30g，白花蛇舌草10g，丹参30g。其中，生苡仁、白花蛇舌草渗湿解毒，可引痰毒诸邪从小便而解；莱菔子、全瓜蒌祛痰通腑，可导诸邪痰浊从大便而出；丹参养血活血，合生苡仁、白花蛇舌草则为痰瘀同治；仙鹤草益气，合前诸药则是扶正驱邪。五味合用，同治痰瘀而给邪以出路，渗湿解毒、活血益气而不伤正气，可通用于各种恶性肿瘤痰瘀蕴毒、脾肾亏虚等所有证类。且现代药理研究表明，五味药物均有广谱的抗肿瘤作用。此类药物，未必定用，需以证为凭。有其证则斟酌选取1-2味，加入证类所定方中。但必须中病即止，勿使伤正。（1）食道癌：首选半夏、全瓜蒌、生赭石、威灵仙、三七粉，要在三七粉与诸降逆药同用，可以预防出血。如食道癌脾胃失和，升降失司案中，合于温胆汤中，祛痰瘀、降冲逆。他如急性子、山慈菇，亦可酌用。（2）胃癌：首选藤梨根、莪术，他如喜树硷、肿节风、蛇莓，亦可选用。（3）肝癌：常用金钱草、醋鳖甲、板蓝根、丹参，要在软坚散结，如肝癌肝郁痰聚，横逆脾土案，合于沈师经验方茵陈四逆散中，疏肝祛痰。他如龙葵、莪术、藤梨根、半枝莲、喜树硷、苦参、川楝子，亦可据证选用。（4）肠癌：首选苦参、生地榆、藤梨根及肿节风、喜树硷。（5）胰腺癌：首选藤梨根、半枝莲、生军、三七、肿节风。（6）肺癌：多用鱼腥草、全瓜蒌，少用山海螺、白英、半枝莲。（7）鼻咽癌：蛇莓、蜂房、龙葵、鹅不食草、半枝莲、马勃。（8）甲状腺癌：山慈菇、夏枯草、生牡蛎、海壳粉常用。（9）膀胱癌：如龙葵、蛇莓、半枝莲、土茯苓、喜树硷、白英。（10）乳腺癌：山慈菇、公英、夏枯草常用，长春花硷，蜂房、山甲少用。（11）宫颈癌：黄柏、炒苍术常用，莪术、白英、墓头回、芡实少用。中医治疗恶性肿瘤的大法，不外驱邪与扶正两端。驱邪，针对其气滞血瘀、痰浊凝滞、热毒壅结等邪实亢盛的病机，采用破血逐瘀、祛痰导滞、清热解毒以及以毒攻毒的治法；扶正，针对其脏腑虚弱、气血亏虚、阴阳失和等正气虚损的征象，采用补益脏腑、益气养血、养阴生津以及滋阴温阳的方药。沈师认为，中医治疗恶性肿瘤，在辨证基础上当以扶助正气为治疗大法。首先开胃纳食，胃气为本，以正气血生化之源；待胃开纳可，从肾论治，以固正气在下之本；而痰瘀热毒之邪，其祛则以不伤正气为准，最忌苦寒攻破、以毒攻毒。《素问·平人气象论》曰：“胃气为本。”《灵枢·五味》曰：“五脏六腑皆禀气于胃。”胃气在生理上讲，代表人体的消化吸收功能，是人体抗病能力的标志。在病理上讲，“有胃气则生，无胃气则死”。所以保护胃气是防病、治病的首要，治病首先要注意“胃气”，也就是把开胃纳谷要放在首位。开胃，对于恶性肿瘤的治疗意义尤其重大。一，可以修复放疗、化疗对脾胃运化功能的损伤；二，可以解除由于患者情绪波动、肝气郁结对脾胃的克伐；三，增强消化吸收，可以提高患者抗病能力，鼓舞其战胜疾病的信心。故恶性肿瘤的治疗，以开胃首法。（1）芳香开胃法：苔腻纳呆，属于湿阻中焦，宜芳香开胃，投温胆汤、保和丸化裁。如案胃癌案②、胶质瘤案①，是先用温胆汤开胃，后以继以杞菊地黄汤补肾扶正。用温胆汤开胃化苔，需知沈师常用的序贯五步法，及一味丹参、痰瘀同治，一味生芪、益气托毒两法。所谓序贯祛痰五步法，第一步是加生苡仁10g、车前草30g、白花蛇舌草30g利尿，全瓜蒌30g、白菊花10g、当归15g等润肠，分利两便，给痰出路。如食道癌案①脾胃失和证，利尿用茵陈、泽泻、生苡仁、白花蛇舌草，润肠用全瓜蒌、莱菔子；肾癌案①痰湿下注证，桑白皮、生苡仁、车前草、丹参，宣上、渗下，排除痰湿毒之，而合为“开鬼门，洁净府”、“平治于权衡，去宛陈莝”（《素问·汤液醪醴论》）之剂。投之腻苔不退，可以“三竹”换用：便干热盛改用天竺黄，痰多咳促改用竹沥水，如胃癌案②痰瘀互结证，这是第二步。不效再加茵陈15g后下、泽泻10g，以增利湿祛痰之功，这是第三步。或本就苔腻，亦可直接加入。再不效，加入散结的海藻15g、昆布15g，这是第四步。腻苔依然不退，最后可加软坚的生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g，食道癌案①脾胃失和证、胃癌案②痰瘀互结证、肝癌案①肝郁痰聚证等。见腻苔先退腻祛痰，是临证取效之道。痰瘀多互结，祛痰不忘化瘀，加一味丹参，即成痰瘀同治、以祛痰为主之剂，如肾癌案①痰湿下注证；痰阻气伤，一味生芪，既可益气以祛痰，又可扶正以托毒，如胆囊癌案①痰毒中阻证。（2）健脾开胃法：苔薄纳呆，为脾不健运，宜健脾开胃，投香砂六君子汤化裁。如胃癌案①，用香砂六君子汤健脾开胃后，以继以杞菊地黄汤扶正固本；而胆囊癌案②，初用异功散健脾，待胃开用杞菊地黄汤固本防复。
（3）养阴开胃法：无苔或少苔纳呆，系胃不阴不足，宜养阴开胃，投养胃汤或增液汤化裁。如案鼻咽癌案①，投增液汤开胃纳食，再用杞菊地黄汤合当归补血汤滋养肝肾。
2.调肾为主，以复正气先天之根
待胃开纳可，苔薄不腻，或其本自苔薄纳可，可用杞菊地黄汤调补肾中阴阳。沈师认为，补虚之法，“健脾”不如“补肾”。健脾即调补气血，其弊有二：一是性温，易有热性炎上之虑，过量常服，致口干咽燥，甚则鼻衄躁烦；二者味腻，常有碍胃减纳之弊，过量常服，多致食纳下降，得不偿失。补肾则不同。补肾可调整肾中阴阳、水火，蒸化脾土之运，充养五脏六腑，比健脾更全面，而无补气养血之品炎上和碍胃的弊端。其于恶性肿瘤的治疗，一是补肾固元，恢复正气，可以提高机体免疫力；二是患者精神健旺，生活质量提高，可以增强战胜疾病的信心。补肾，要知间治之法。如阴阳间治，需尊景岳之训：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。” 也就是在温补肾阳时，稍配滋阴之品，如枸杞子、女贞、旱莲、杜仲、寄生辈。在滋补肾阴时，稍佐温阳之品如蛇床子、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、巴戟类。一般以杞菊地黄汤为基本方，如肾阴虚为主，佐以温阳的蛇床子10g、补骨脂10g、鹿角霜10g等，是益火敛阴，阳中求阴。如食道癌案②肾虚血瘀证，阳中求阴者是生杜仲、桑寄生，而肾癌案②又加川断，膀胱癌案①又合蛇床子。肾阳虚为主，枸杞子、野菊花、生地黄等滋阴之品，配入仙灵脾5g、菟丝子10g、川断10g及蛇床子10g、补骨脂10g、鹿角霜15g温阳药中，为壮水制阳，阴中求阳。再如肝肾同源，加当归10g、白芍10g补肝血可以养肾阴；脾肾互根，用生芪15g、党参10g、仙鹤草10g补后天之本亦可充肾精生化之源，则是从气血阴阳互根互生中间接治疗。如治疗直肠癌案①脾肾两虚证，是用杞菊地黄汤与当归补血汤同用，合为先后两天之本互相化生之剂。（1）汤剂减半：《素问·五常政大论》：“病有久新，方有大小，有毒无毒，故宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养以尽之，无使过之，伤其正也。” 治疗用药，应当中病即止，勿伤正气。患者病情平稳后，使用汤剂减半，从1日1剂改为2日1剂，晚服1次，早、午服杞菊地黄胶囊、正心泰胶囊，服用2～4周。（2）丸药缓图：恶性肿瘤受情绪、饮食、劳累等多种因素影响，容易复发，为此，防止复发十分重要。“丸药缓图”也是免于病情复发的重要措施。一般有三种形式：一是以获效的方剂加为5倍药量，共研细末做成水丸或装入Ⅰ号胶囊，每次3g，每天2次，连服2～3个月。二是午餐、晚餐后服加味保和丸各3g，早晚各服杞菊地黄胶囊5粒（每粒0.4g），连服2～3个月。三是重新组成胶囊方。如加味犀黄丸（贵重药：麝香5g，牛黄5g，西洋参30g，三七粉（冲）60g，羚羊5g，海马粉10g，熊胆5g，冬虫夏草10g，灵芝30g；一般药：生芪60g，当归30g，生杜仲30g，桑寄生30g，云苓30g，生苡仁60g，仙鹤草30g，山药30g，丹参60g，焦三仙90g，生鸡内金90g，炙乳没各30g，炒白术30g，白花蛇舌草60g；酌加药：各病种的首选中药。贵重药单独研末，一般药和酌加药共研细末，同贵重药粉和匀，装入1号胶囊，(0.3g/粒），每天3次，每次10粒。以上内容可以概括为三法两要。三法：一，患者纳差、苔腻，则先以温胆汤或保和丸祛痰湿、开胃气，待胃开纳可，继以杞菊地黄汤补肾，此为常法；二，患者纳差、苔不腻，则用香砂六君子汤健脾开胃，继用杞菊地黄汤补肾，此为变法；三，祛除痰瘀热毒邪气，则仅用白花蛇舌草、生苡仁、公英、野菊花、丹参等渗湿活血解毒而不伤正气之品，此为佐助之法。两要：一，治有先后，先祛实后补虚；二，祛邪不伤正，扶正不恋邪。这是先生治疗恶性肿瘤的创新思路，常收提高患者生活质量，延长生存时间之效。意疗，即心理疗法、精神治疗。如《辽史·方技传》云：“心有蓄热，非药所能及，当以意疗。”《古今医统》曰：“以五志诱之，然后药之，取效易。”“先定其心志，然后济之以药，是得治三要也。”中医治疗恶性肿瘤，“意疗”可起到关键作用。患者放下包袱，有强烈的求生欲望，保持情绪饱满，心态平衡，对疗效的取得举足轻重。艺疗，也称“游戏疗法”，属于移精变气法或转移注意法的方法。凡是戏剧、舞蹈、书法、绘画、赋诗、答对、种花、养鱼、垂钓等能陶冶性情，培养情趣，寄托情感的方式，肿瘤患者均可采用。但移情不可过分抑制情感，仅仅是改变其指向性；易性不是取消个性，而是要纠正其消极情绪。故要掌握“去忧莫若乐”这个关键。“体疗”也就是体育锻炼，或称运动养生。运动养生的要领有三条：首先注意意守、调息和动形的谐调统一。“意守”是精神专注，“调息”是调节呼吸均匀，“动形”是形体运动的平衡。特别是意守，只有意念专注，方可宁神静息，导气舒血，所谓“以意领气，以气动形”。其次不宜过量，要循序渐进。再次是持之以恒，坚持不懈。“体疗”不但是身体的锻炼，更是意志和毅力的磨练，“三天打鱼，两天晒网”收不到“体疗”的效应。《素问·脏气法时论篇》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”沈师治疗恶性肿瘤，十分重视食疗的作用，并把日常饮食之宜忌条目，印成文件，发给首诊患者。其内容主要是根据患者体质虚阳、虚阴、虚气、虚血的差异，令其饮食有所偏重、宜忌。如补阳虚，宜食胡桃、海参、龟肉；补阴虚，宜食元鱼、木耳、蘑菇、腐竹；补气虚，宜食花生、莲肉、山药、饴糖；补血虚，宜食桑椹、龙眼、杏脯、红枣。所有体质的患者，均宜多食蘑菇、木耳、菜花、包菜、胡萝卜，而忌食鱼虾海鲜、羊肉狗肉、香菜香椿、茴香韭菜。针灸对于恶性肿瘤的治疗有三个辅助作用：增强机体免疫功能和抵抗力；缓解患者症状，特别是止痛和增加食欲；减轻放化疗的毒副反应。临床可以辨证应用。沈师认为，中医要发展、要与时俱进，就必须要创新。但是，创新不得违背中医辨证论治的基本原则。当前，借助现代技术，中医治疗恶性肿瘤的总体水平大有提高。然而，很大一部分中医医生，临床轻视辨证，一见肿瘤，无论何证，即滥施以毒攻毒、清热解毒、破血逐瘀之品，根本不顾及辨证论治的基本原则。此等医风不纠正，若要提高中医临床疗效也是妄想。由此，沈师治疗恶性肿瘤以证为准、扶正为主的整体、综合治疗方案，其现实意义也在不言中了。
