非典型结核性脑膜炎致高颅压一例报道
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，通常在流行肺结核的发展中国家发生[1]。病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累，是肺结核最具破坏性的并发症[2]。
在肺外结核中大约有5%~15%的患者累及神经系统，其中又以TBM最为常见，约占神经系统结核的70%左右。
根据英国医学研究委员会的分类方法[3]，结脑可分为3期。Ⅰ期:无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损;Ⅱ期:脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损(如脑神经麻痹)、运动功能异常;Ⅲ期:惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损(如瘫痪或全身麻痹)。
为了探讨TBM的发病规律及诊疗，本文对山西医科大学第一附属医院神经外科于2015年4月收治的1例非典型TBM致高颅压患者的临床表现、脑脊液检验、核磁共振特点及治疗进行分析，为临床诊疗TBM提供经验，现报道如下。
病例资料
男性，50岁，2015年1月26日无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，偶有耳鸣、视物旋转，无意识障碍、肢体瘫痪及感觉障碍等不适，右侧转头及起坐时诱发呕吐，休息后可缓解。
患者多次就诊于当地县医院给予对症治疗后未见明显好转。2015年3月20日患者自觉头晕较前加重，且出现走路不稳，就诊于山西医科大学第一医院神经内科，结合患者症状及体征，考虑中枢性头晕，给予改善循环、营养神经等对症治疗后，头晕症状稍改善。
2015年3月6日行胸片检查提示:左下肺第6前肋水平可见结节影，呼吸科建议行胸部CT:考虑炎症改变。
2015年4月2日头颅核磁(图1A):脑积水伴侧脑室旁间质性水肿，且双侧视乳头轻度水肿，头晕与脑积水致颅内压增高有关。请神经外科会诊，脑积水诊断明确，建议入科行脑室-腹腔分流术。
于2015年4月5日转入山西医科大学第一医院神经外科，体温36.8℃，头晕伴呕吐，食欲欠佳，精神稍差，阵发性打嗝;无低热、盗汗，结核接触史不详，无既往史。
查体:神清，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，双眼球向各方向活动灵活，光敏，有水平眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称存在，伸舌居中，四肢肌张力偏高，四肢肌力4+级，双侧肢体浅感觉对称存在，双侧肢体深感觉减退，腱反射(++)，双侧巴氏征(-)，指鼻试验及跟膝胫试验差，闭目难立征(+)，颈软无抵抗。当日行腰穿测得颅压320mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，脑脊液蛋白3.30g/L;脑脊液葡萄糖0.27mmol/L;不除外颅内感染，暂停手术治疗。4月7日再行脑脊液检验:脑脊液蛋白2.90g/L;脑脊液葡萄糖0.54mmol/L;白细胞96mm3，脑脊液生化及常规均提示有颅内感染，给予头孢曲松钠抗感染治疗后，未改善。4月8日至4月11日持续行腰椎穿刺术，取脑脊液化验(图2)，同时释放适量脑脊液，每次术后患者头晕症状都有减轻，停止腰椎穿刺术后症状反复。4月15日鞘内给药3mg地塞米松及1万单位庆大霉素，出现过敏反应，因此换用30mg万古霉素鞘内给药，白细胞下降，但维持时间未过3d，停药后白细胞及颅压升高，但白细胞较给药前低，抗感染后无明显效果。
2015年4月27日查结核抗体(-)、红细胞沉降率10mm/h末，脑脊液细菌涂片(-)，均不支持TBM的诊断，但也不能排除TBM可能。2015年4月30日头颅增强核磁(图1B):枕大孔、桥前池、脚间池、小脑扁桃体前方异常强化影，核磁室集体讨论:TBM可能性大。山西医科大学第一医院神经外科为患者进行了全院会诊:综合考虑，建议先转结核病医院抗结核治疗，待病情好转再行手术治疗。患者经抗强化抗结核治疗一段时间后，病情好转，头晕症状消失，颅压正常。
讨论
近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和艾滋病患者的增多、早期症状不典型及缺少有效的辅助检查，国内外结核病的发病率及病死率、误诊率逐渐增高[4，5，6]。
西班牙一项肺外结核研究指出:尽管所有年龄组肺外结核病发病率有下降趋势，而且儿童表现出TBM呈显著下降趋势，但50~65岁呈上升趋势，65岁以上的人发病率最高[7]。
TBM常有一个全身不适的缓慢的过程，厌食、头痛是常见的症状，发热、脑膜刺激征、意识改变、颅神经麻痹最常见的临床表现[8]。
本病例患者隐性发病，以头晕、脑积水为主，初诊神经内科，治疗效果不佳，因脑积水行手术治疗转入神经外科，脑脊液常规示白细胞高，初步以为颅内感染，但给予抗感染治疗后效果差，鞘内给万古霉素后白细胞有所下降，但仍未降至正常，白细胞下降可能因为患者合并有轻度颅内感染，但结核杆菌未除，所以脑脊液里仍有白细胞。结核抗体(-)、红细胞沉降率10mm/h及脑脊液细菌涂片(-)均不能支持TBM的诊断，且患者的临床表现与TBM不同，缺乏典型的结核抗体阳性、结核中毒症状及脑膜刺激征等，与颅内感染、中枢性头晕及慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病很难鉴别。
脑膜强化和脑脊液蛋白高是TBM的重要预测因子[9]，后行增强核磁后提示脑膜强化，加上脑脊液蛋白高，可诊断TBM，按英国医学研究委员会的分类方法属于Ⅰ期，然而若在TBMⅠ期行脑室-腹腔分流术前未行脑脊液化验，单纯行手术治疗，可能导致结核杆菌全身扩散，加重病情。
因此，对于这种非典型TBMⅠ期患者，应该先行全面检查，各项检查共同支持后方能确诊，之后行强化抗结核治疗再行脑室-腹腔分流术解决交通性脑积水;若为Ⅱ期或Ⅲ期，应积极先行手术解决高颅压防止患者脑疝，之后再行全身抗结核治疗。
当然，随着TBM病情不断地复杂化，有必要掌握一项新技术快速敏感地早期诊断TBM，通过早期诊断、及时识别并发症和适当的治疗策略来降低死亡率和致残率。
TBM的诊断应以联合临床症状，脑脊液，放射学等为基础，脑脊液直接抗酸染色是目前唯一的快速检测方法，但缺乏敏感性[10]。为提高敏感性，有研究通过使用酶联免疫吸附测定法检测脑脊液中的分枝杆菌抗原和抗体，结果显示灵敏度有限，阴性检测结果不并能排除结核性脑膜炎的诊断[11]。
在影像学检查中，TBM的MRI表现和CT基本相似，但MRI诊断明显优于CT，MRI能观察到CT不能或不易观察到的部位，能显示较早期或较小的病变，还能真实地反映病变的形态、大小及病变的不同组织成分[12]，增强的核磁共振成像显示与CT检查相比，效果更好，具有较大的病变显示[13]。
虽然TBM的治疗基本上是药物治疗，抗结核药物是治疗的主体，在某些情况下手术还是需要的。在早期可先药物治疗后手术治疗[14]，不能一味因结核播散而否定手术的作用，像颅内压急剧升高脑疝形成者可行手术治疗[15]。而文献未曾报道手术的适宜时间，在疾病的不同阶段手术时机的选择存在极大争议。
有学者认为不论结核是否控制早期手术效果好，因为晚期大脑皮质已萎缩及出现严重的神经功能障碍，手术效果差;Ⅱ期以上主张手术越早越好[16]，可提高治愈率、降低死亡率。但也有学者反对，认为在无传染行状态下行手术可防止结核播散。笔者认为，到目前为止TBM合并高颅压的治疗没有形成统一，这与缺乏临床病例及试验有关，未来可以结合英国医学研究委员会的分类方法，以结核杆菌的控制情况为主来进行手术，术后再对患者的预后进行评估，总结出合理的治疗方案。
徐勇明，连世忠.非典型结核性脑膜炎致高颅压一例报道[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志，2017，3(1):054-056.
参考文献
[1]Murthy JM.Tub erculous meningitis:the challenges[J].Neurol India, 2010, 58 (5) :716-722.
[2]Donald PR, Van Toorn R.Use of corticosteroids in tuberculous meningitis[J].Lancet, 2016, 387 (10038) :2585-2587.
[3]Byrd T, Zinser P.Tuberculosis Meningitis[J].Curr Treat Options Neurol, 2001, 3 (5) :427-432.
[4]Bedewi Omer Z, Mekonnen Y, Worku A, et al.Evaluation of the Geno Type MTBDRplus assay for detection of rifampicin-and isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates in central Ethiopia[J].Int J Mycobacteriol, 2016, 5 (4) :475-481.
[5]Karat AS, Omar T, von Gottberg A, et al.Autopsy prevalence of tuberculosis and other potentially treatable infections among adults with advanced HIV enrolled in out-patient care in south africa[J].PLo S One, 2016, 11 (11) :e166158.
[6]Markova EF, Gasparian AA.The course and outcome of tuberculous meningitis in adults[J].Probl Tuberk, 1989 (12) :35-38.
[7]Culqui-Levano DR, Rodriguez-Valin E, Donado-Campos JM.Analysis of extrapulmonary tuberculosis in Spain:2007-2012National Study[J].Enferm Infecc Microbiol Clin, 2016, S0213-005X (16) :30148-30153.
[8]Benson SM, Narasimhamurthy R.Severe hyponatremia and MRI point to diagnosis of tuberculous meningitis in the Southwest USA[J].BMJ Case Rep, 2013, 2013.
[9]Anuradha HK, Garg RK, Sinha MK, et al.Intracranial tuberculomas in patients with tuberculous meningitis:predictors and prognostic significance[J].Int J Tuberc Lung Dis, 2011, 15 (2) :234-239.
[10]Liu JF, Li Y, Li K, et al.Neuro-Sweet disease with positive modified acid-fast staining of the cerebrospinal fluid:A case report[J].Exp Ther Med, 2016, 11 (4) :1239-1242.
[11]Watt G, Zaraspe G, Bautista S, et al.Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by using an enzyme-linked immunosorbent assay to detect mycobacterial antigen and antibody in cerebrospinal fluid[J].J Infect Dis, 1988, 158 (4) :681-686.
[12]张金福, 陈辉, 谢汝明, 等.结核性脑膜炎的MRI和CT影像表现及其比较[J].中国防痨杂志, 2003, 25 (3) :149-152.
[13]Yu HY, Hu FS, Xiang DR, et al.Clinical management of tuberculous meningitis:experiences of 42 cases and literature review[J].Neurol Sci, 2014, 35 (2) :303-305.
[14]Rajshekhar V.Surgery for brain tuberculosis:a review[J].Acta Neurochir (Wien) , 2015, 157 (10) :1665-1678.
[15]张海龙, 杜斌.结核性脑膜炎合并脑积水的外科治疗进展[J].中国社区医师 (医学专业) , 2010, 12 (31) :95.
[16]Camara B, Ly BA, Faye PM, et al.Tuberculosis meningitis in a Senegalese pediatric hospital:report of 14 cases[J].Arch Pediatr, 2008, 15 (3) :322-324.
文献出处：徐勇明,连世忠.非典型结核性脑膜炎致高颅压一例报道[J].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(01):54-56.