“立体”缝合 | 切口疝缝合的创新技术
导读
普通的缝合可视作以进针点和出针点作为着力点，使伤口对合的一种“平面”缝合。这种缝合方法一直应用在切口疝的缝合中，但存在诸多问题。缝合材料的形态学进展促进了缝合技术和缝合方法的创新。通过鱼骨线上的突起，可改变缝合的受力点，如“齿轮”的齿一样，通过连续缝合，可形成“齿轮”的组合，如“变速箱”样的结构，收紧缝线即可收缩空间，称为“立体”缝合。将“立体”缝合应用至切口疝的缝合中，可有效消除疝囊空间，确切关闭筋膜缺损，同时恢复腹壁厚度，在临床实践中取得满意效果。“立体”缝合技术将有可能为切口疝的外科治疗提供一种更安全、更有效的方法。
常规的缝合技术以组织两侧缘的进针点和出针点作为主要着力点，拉紧缝线后使切口的两侧形成一种“平面”对合，作用力在针距的两点之间，可将这种常规缝合理解为一种“平面”缝合。其张力大小主要取决于针距和收紧缝线的力度，当然也要依据组织愈合所需的时间选择缝线材料（可吸收或不可吸收，快吸收或慢吸收等）。值得一提的是，腹壁切口疝使用腹壁穿刺器经皮穿刺缝合，可贯穿缝合关闭腹壁缺损，也是属于上述“平面”缝合的范畴。
对于修复疝囊容积较小、缺损面积不大的腹壁切口疝，通过常规缝合可以解决缺损的问题。但对于张力较大的缺损，如大或巨大切口疝，以两个点作为主要着力点的“平面”缝合会面临许多问题或挑战：
难以直接拉拢关闭肌肉筋膜间缺损。
两个着力点承受的张力可能很大，容易造成组织和筋膜的切割。
由于缝线松脱或组织切割导致的组织间对合无法维持其张力，可对组织的愈合造成影响，容易产生疝复发或修补的失败。
难以解决疝囊及疝外被盖的问题。若切除多余的疝囊和皮肤，会增加切口感染发生机率；若不予处理，容易造成存有死腔问题，同样有引起感染的风险。一旦感染累及补片，可能使整个修补手术问题更加复杂。
➤ 缝合材料的形态学进展
近年，在缝线的形态和功能方面取得了重要进展，相继出现了倒刺线和鱼骨线【图1a，b】。这种缝合材料形态学的变化为新缝合技术的出现带来可能。由于倒刺线在其线身上被进行有角度和一定深度的切割，产生“倒刺”，“倒刺”的密度和深度会影响缝线的强度。而鱼骨线，是采用压制成型技术，鱼骨密度和大小不影响缝线的张力与强度，且对组织有良好的锚定作用，收紧缝线后不容易出现松脱和回缩。此外，鱼骨线的材质为聚对二氧环己酮（PPDO），属于慢吸收化学合成的单股缝线。张力维持时间达210d，符合相关指南与共识推荐的标准，可用于肌肉、筋膜层缝合。因此，本文所述创新技术未予采用倒刺线，而采用鱼骨线。
图1 倒刺线和鱼骨线图示
a.倒刺线采用切割成型制作
b.鱼骨线采用压模成型技术制作，线身两侧有成对排列(5对/cm)的钝缘鱼骨样突起
➤ 缝线材料形态学改变带来结构改变——“立体”缝合
鱼骨线的线身两侧有成对排列（5对/cm）的钝缘鱼骨样突起（45°角）。线长度有23 cm和45 cm两种规格，在一条线上分别有100余对突起。若将此线缝合成一圈，在形态上即形成一个类似“齿轮”的结构【图2a】，可以发挥齿轮样作用。“齿轮”的大小取决于线圈直径大小，受控于操作者收紧缝线的拉力。
利用这一原理可使缝合产生以下几方面的根本变化：
（1）若将鱼骨线缝合一圈，在线上突起的刺，即形成“齿轮”上的齿，这种结构变化，将改变缝合的受力点，由前文所描述“平面”缝合中的针距（两点）受力，改变为鱼骨线上每对“齿”的多点受力。
（2）由于“齿轮”的大小取决于收紧缝线的拉力，收紧缝线即可缩小“齿轮”的直径，这种缝合还可以有效地收缩被缝合组织（疝囊）的“空间”。
（3）当连续缝合疝囊时，缝线可形成多个“齿轮”，齿轮与齿轮的组合构成类似汽车“变速箱”的组合齿轮结构【图2b】。这样的“齿轮”组合，可以有效、均匀、地减少疝囊空间，被缝合组织的受力也是多维方向的，其效果在外科学上又称为消灭“死腔”。
相对于常规的“平面”缝合，笔者把上述缝合的效应称为“立体”缝合。所谓创新就是重新构建了缝线对组织的作用力，改变了以往常规缝合在“两个平面上”的对合（力），使作用力成为多个维度上均匀受力，“变速箱”的每个“齿”都有作用，“立体”缝合正是这种体现。
图2 鱼骨线缝合形成的立体结构
a.鱼骨线缝合成一个线圈，形成类似“齿轮”的结构，线身上的鱼骨样突起是“齿轮”的“齿”
b.连续缝合形成多个“齿轮”，“齿轮”与“齿轮”的组合构成类似汽车“变速箱”结构
➤ “立体”缝合在切口疝修复中的效果
在切口疝的修复中，尤其是大的切口疝甚至巨大切口疝，缝合时可以从疝囊入手，通过“立体”缝合形成的“变速箱”组合，可对疝囊壁反复折叠，以消灭疝囊空间，同时兼具增加了腹壁厚度、降低缺损张力的作用。在此基础上，最后再对肌肉或筋膜缺损进行关闭。笔者将此方法概括为“由顶及基”【图3】。这也是实现全腹腔镜下切口疝修补的核心技术之一。
图3 切口疝的“立体”缝合修复
a.腹壁巨大切口疝，↓示缺损下缘，→示疝囊，本例病人缺损较大(纵径13cm,横径16cm)，视野无法完整显示缺损边缘
b.通过“立体”缝合，对疝囊进行折叠，↑示疝囊已完成折叠的部分，→示疝囊未进行折叠的部分
c.全部疝囊完成折叠，↓示缺损边缘，→示折叠的疝囊，由图可见疝囊空间已完全消除，缺损部位的腹壁厚度得以增加，缺损的张力降低(视野可完整显示缺损的边缘)
d.最后对筋膜缺损进行缝合关闭，即所谓的“由顶及基”
由此可见， “立体”缝合技术在切口疝的修复中实现了3个目标：
（1）解决了切口疝的疝囊空间问题。
（2）实现肌肉或筋膜缺损的均匀有效、彻底关闭。
从腹腔的腹壁厚度考虑，腹壁上承受的张力还需要参考物理学上的拉普拉斯定律（Laplace law）：在特定压力下，球壁内张力大小与球面半径成正比，与“厚度”成反比【图4】。因此，恢复腹壁厚度，可增加局部所承受的张力，有助于减轻术后疼痛并降低复发率。这也是“立体”缝合修补疝的力学理论依据。
图4 拉普拉斯定律
在特定压力(P)下，球壁内的张力(T)大小与球面的半径(r)成正比，与厚度(u)成反比
➤ EMT和良性组织接触抑制是“立体”缝合技术的生物学理论基础
EMT是指上皮细胞通过特定程序转化为具有间质表型细胞的生物学过程，有3种类型：Ⅰ型与胚胎发育、器官形成相关，Ⅱ型与损伤修复、组织再生和器官纤维化相关，Ⅲ型与恶性肿瘤浸犯、转移有相关。间皮组织间的融合，是Ⅱ型EMT的结果，属于纤维瘢痕愈合。接触抑制是指细胞增殖到一定程度，即互相接触时，就会停止继续增殖。此机制避免了组织的过度生长，也是良性组织愈合和恶性肿瘤生长的重要差别之一。
综上所述，作为一种创新缝合技术，“立体”缝合技术通过鱼骨线的连续环绕多层的缝合，形成的“变速箱齿轮组”效应，改变了常规缝线的作用力，形成了疝囊和腹壁缺损的立体缝合关闭，同时消灭死腔。在形态学上，通过力学原理，增加腹壁的厚度，可以提高腹壁张力的承受能力。所以，切口疝的“立体缝合”可以增加腹壁厚度，与力学原理相一致。该技术通过使用新的形态的缝线，演生了新的缝合技术，其疗效与益处还依赖于临床的长期随访跟踪，以及对生物学基础理论的进一步研究。
END
本文来源：江志鹏,周太成,曾兵,李英儒,陈 双. 一种切口疝缝合的创新技术——“立体”缝合[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(2):160-163.