王洁教授专访：肺癌肿瘤内科治疗新进展（3）——晚期非小细胞肺癌患者如何选择免疫检查点抑制剂？

本期导读：免疫治疗虽是能让晚期肺癌患者起死回生的“神药”，但并非适用每一位患者，且最佳用药方案也不尽相同。医纬达特别邀请到了中国医学科学院肿瘤医院的王洁教授，就“肺癌肿瘤内科治疗新进展”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——晚期非小细胞肺癌患者如何选择免疫检查点抑制剂？后续将推送第4篇内容，敬请关注医纬达公众号推文。

免疫治疗现在是全世界都非常关注的问题，因为的确它能给一部分病人带来疗效。但是现在还没有一个非常完美的预测体系，能(让医生)提前告诉患者，你是受益者还是不是受益者。

在晚期患者，现在比较成熟的就是检测PD-L1的表达。PD-L1现在已经有一系列的研究。PD-L1表达高的患者，免疫治疗是好的，无论是单药，还是（联合治疗）。PD-L1的表达低的患者，Combine（联合）传统的治疗方式，比如说化疗、抗血管药物，可能也能给病人带来生存受益。

所以，现在临床当中如果要决策一个病人是不是（给予免疫治疗），尤其是一线要不要单药免疫治疗的时候，一定要去做PD-L1的表达。PD-L1表达高的时候，才选择单药（免疫治疗）。否则，可能会去给他联合治疗。因为现在免疫治疗跟化疗的联合，已经写到了指南里边，无论是国际或国内的指南。

所以，这部分未来要去探寻。第一个，探寻它的Biomarker（生物标志物），能够未雨绸缪的告诉患者，你就是受益者或者你不适合这个免疫治疗，这是我们未来要做的。

第二点，就是耐药的问题。无论是单药还是联合，耐药的问题都不可避免。怎么样把耐药机制明确，并且建立一套监测体系能够及时地反映耐药，及时地调整治疗方案。

第三个，就是探寻一些不同的联合治疗方式。比如说有些“冷”肿瘤，它的免疫微环境可能不适合做免疫治疗，这时通过改造，比如说联合一点别的治疗方式，能够让它变成一个炎性的肿瘤，变成能够适合免疫治疗的肿瘤，这也是未来（的方向）。

还有，现在已经是免疫治疗时代，不久前好多药物已经在国内获批，无论是国际的进口的药，还是国产的自主研发的。但我们也在期待（免疫药物治疗的）2.0时代。这个时代很快就会到来，就是一些双靶点的药物，比如说像PD-1跟TGF-β、PD-1跟CD47，或者有些能够逆转免疫耐药的药物，现在都在如火如荼地研究当中。所以很快，可能两三年以后，这些2.0时代的策略，这些药物就会问世，这是第四个大家关注的。

最后一个，就是不良反应的管理，这也是包括晚期患者在内，特别关注的一个问题。的确看到一部分病人能够长期地生存，甚至能够治愈。但是，不可避免地看到这一类药物在带来疗效的同时，有时可能也有一些严重的副反应，比如说免疫相关性肺炎、免疫相关性肠炎、肾炎等等，还有一些内分泌脏器的损害。当然发生几率不是很高，三到四级（的不良反应）一般在百分之五左右。

但是，一旦发生有时候是致命的，包括免疫相关性的心肌炎。所以，怎样更好地去管理不良反应，是需要多学科团队的努力，同时也需从源头上去找一些Biomarker（生物标志物），能够指导医生说这些病人容易出现（不良反应），不只是不能受益，还可能会出现免疫相关性的不良反应。这样的话，不去用它就行了。

所以，以上这五个方面可能是大家特别关注的。

但是，已经欣喜地看到，这些药物都已经在临床当中运用，有越来越多的经验，跟去年前年相比，整个肿瘤界在免疫治疗的疗效和不良反应的管理上，都有大大的进步，因为医生们天天都在谈这些事。所以，大家都会有更多的经验，就像上述（谈到）的十年前，靶向治疗刚刚进入临床，或者二十年前三代化疗药物刚刚进入大家的视野，那时候大家也没有太多经验一样的。

所以，我们越来越关注这个问题，未来会做得更好，无论是晚期、局部晚期还是早期的患者。