新冠肺炎遇上高血压 普利类/沙坦类是敌是友？答案来了
新冠病毒来了，它可通过血管紧张素转化酶（ACE）蛋白攻击人体细胞。凑巧的是，高血压患者降压用药的靶点也是该类蛋白。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）普利类/沙坦类降压药和新冠病毒到底是敌是友，争论不休。近日，我国学者发表在《Circulation Research》上的一项回顾性研究，揭示了在真实世界中该类降压药与新冠肺炎合并高血压患者死亡率的相关性。
如果人体是一个房间，那么新冠病毒就是“强盗”，它抓到一个叫血管紧张素转化酶2（ACE2）蛋白的“门把手”开门直入。恰好普利类/沙坦类降压药作用的“靶点”也是这类蛋白，即血管紧张素转化酶1（ACE1）。
虽有两者差别微小，但都属于ACE蛋白，高度重合的靶点，使得新冠病毒和降压药就像一根绳上的“蚂蚱”，它们之间相互影响。然而，新冠病毒和降压药彼此之间的关系是“此消彼长”还是“协同推进”，一时之间难下定论。
有研究者认为，ACEI/ARB可能会增加ACE2受体的表达，是新冠病毒感染的必要切入点，可能是新冠病毒的“帮凶”；也有研究者认为，由于冠状病毒感染后ACE2表达下调，导致RAS过度活化并加剧肺炎进展，而ACEI/ARB的给药反过来可能会通过阻止ACE2下调引起的RAS过度活化而有益，可能是捉拿新冠病毒的“协警”。
由于缺乏足够的临床数据来支持ACEI/ARB在COVID-19患者中的有益或有害作用，COVID-19合并高血压患者的最佳治疗策略尚不确定。
到目前为止，国际上缺乏大样本的临床分析和严谨的临床研究来回答上述问题。因此，《新英格兰医学杂志》、《美国医学会杂志》等多个国际顶尖医学杂志连续发文，呼吁广大研究人员提供确切的临床证据来解决高血压合并新冠肺炎患者的临床用药问题。
武汉大学基础医学院研究团队进行了一项回顾性研究，纳入从2019年12月31日～2020年2月20日在中国湖北省9家医院收治的诊断为COVID-19的成年高血压患者，包括188名接受ACEI/ARB的患者（ACEI/ARB组；中位年龄64岁[IQR 55～68]；男性占53.2%）和940名未使用ACEI/ARB的患者（非ACEI/ARB组；中位年龄64岁[IQR 57～69]；男性占53.5%）。
结果显示，ACEI/ ARB组的未调整死亡率低于非ACEI / ARB组（3.7% vs 9.8%；P=0.01）。在混合效应Cox模型中，调整了年龄、性别、合并症和院内用药后，ACEI / ARB组的全因死亡率风险低于非ACEI/ARB组（调整后的HR，0.42；95%CI，0.19～0.92；P=0.03）。
在倾向评分匹配分析中，调整混合效应Cox模型中的不平衡变量，结果一致表明，与未接受ACEI/ARB的患者相比，接受ACEI/ARB患者的COVID-19死亡率更低（调整后的HR，0.37；95%CI，0.15～0.89；P=0.03）。进一步的亚组倾向评分匹配分析表明，与使用其他降压药相比，ACEI/ARB还与COVID-19患者的死亡率降低（校正后HR，0.30；95%CI，0.12～0.70；P=0.01）相关。
该研究表明，在住院的COVID-19合并高血压患者中，与不使用ACEI/ARB相比，使用ACEI/ARB患者的全因死亡率较低。尽管研究解释需要考虑残留混杂因素的可能性，但院内使用ACEI/ARB不太可能增加死亡风险。
因此，该研究作者认为，继续使用普利类/沙坦类药物，不仅不会增加高血压合并新冠肺炎患者的死亡风险，相反还可能降低此类患者的死亡风险。
这项发表在《Circulation Research》上的研究，在国际上首次明确回答了普利类/沙坦类药物“是敌是友”的问题，并为高血压合并新冠肺炎患者的临床用药提供了关键的决策依据。
然而，鉴于这项研究为回顾性，因此这些数据需要在不同地域上进行前瞻性队列研究，也需要随机对照试验来进一步调查ACEI/ARB在高血压合并新冠肺炎患者中的疗效。
（环球医学编辑：余霞霞）
Circulation Research,17 Apr 2020
Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.120.317134