HIV感染者有哪些特点预示着生命大概率走向了尽头？
自从高效抗逆转录病毒疗法问世以来，HIV感染者/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者的死亡率已经大幅下降，感染后尽快开始治疗患者的预期寿命甚至接近普通人群。但是，在HIV大肆流行的非洲，死亡率仍然较高。2020年11月，埃塞俄比亚学者发表在《HIV AIDS (Auckl)》的一项回顾性研究，为了更好地了解所在地区HIV感染者的死亡原因，在一家医院中开始高活性ART的成人HIV/AIDS患者中，考察了生存率和死亡的预测因素。
AIDS是世界上最具破坏性的流行病之一。联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，2017年有3690万HIV携带者（PLWH）。绝大多数PLWH来自中和低收入国家，估计有2550万生活在撒哈拉以南非洲。其中，有1940万生活在东非和非洲南部，2016年这两个地区新增HIV感染人数占全球的44%。对埃塞俄比亚地区HIV的相关估计和预测表明，估计2017年HIV/AIDS成人达到665116，年死亡人数为12265。
截至2017年底，2100万人接受了拯救生命的ART。根据WHO“treat all”的建议，预计仍有1580万PLWH需要启动治疗，以提高生存率。2003年，埃塞俄比亚政府就启动了ART项目，以降低HIV相关发病率和死亡率，改善PLWH的生活质量，并减轻该病流行带来的影响。
对于HIV/AIDS，尽管已经充分证实ART对改善生活质量和降低发病率和死亡率有获益，但获益的程度区域间存在差异。
在埃塞俄比亚进行的各种研究表明，估计死亡率在4.2%～43%，大多数死亡发生在开始ART后6个月内。通常被认为，疾病晚期、无法工作、基线血红蛋白水平较低、基线体重较轻、血液CD4计数＜200个细胞/µL、未接受磺胺甲基异恶唑预防性治疗、机会性感染、教育程度、居住地、营养状况和对ART的依从性较差为HIV死亡的预测因素。然而，过合并症对PLWH生存率和死亡率的影响，尚未开展研究。
发表在《HIV AIDS (Auckl)》的该研究，在埃塞俄比亚阿姆哈拉North Showa的Debre Berhan转诊医院开始高活性ART的成人患者中，评估了生存率和死亡率的预测因素。
使用简单随机抽样，对2013年1月1日～2018年12月30日的447例患者的病历进行了基于研究机构的回顾性研究。使用结构化数据提取一览表收集数据，并使用Kaplan-Meier统计和Cox回归模型进行分析。
447例成人患者中，54例（12.1%）死亡，粗略死亡率为4.18/100人-年（95%CI=3.20～5.45）。72个月随访时，开始抗逆转录病毒治疗后的总估计生存率为81.7%（95%CI=75.36～86.54%）。
死亡率的独立预测因素为：临床IV期（HR=15.6，95%CI=6.609～36.948）、基线机会性感染（HR=1.86，95%CI=1.048～3.330）、基线Hgb＜10mg/dL（HR=4.655，95%CI=2.253～9.619）、基线CD4＜200个细胞/µL（HR=4.71，95%CI=2.275～9.751）、存在合并症（HR=2.56，95%CI=1.391～4.740）、丧偶（HR=3.475，95%CI=1.412～8.550）和卧床不起（HR=3.069，95%CI=1.111～8.480）。
因此，机会性感染、临床晚期疾病、卧床不起、基线Hgb＜10mg/dL、基线CD4＜200个细胞/µL和有合并症的患者，应给予特殊治疗。
随访结束时，54例患者死亡，分析了393例患者。6年的累计死亡率为12.1%。这一发现与与在索马里地区、埃塞俄比亚东部（11.1%）和埃塞俄比亚南奥莫（10%）进行的研究一致。然而，本研究的死亡总数高于在埃塞俄比亚西南部（6.4%）和埃塞俄比亚西北部（4.2%）进行的其他研究。但是，与本研究相比，印度MKCG医学院ART中心（21.33%）和埃塞俄比亚Debre Markos（43%）开展的研究报告了更高结果。研究结果的差异可能是由于样本的差异、研究周期的长短以及开始ART治疗差异导致。
ART开始时有机会性感染患者的死亡风险，为没有机会性感染患者的1.86倍多。研究者分析，机会性感染增加开始ART治疗前几个月内的死亡风险，可能由于免疫重建综合征，即由于免疫功能迅速恢复，机会性感染症状反而恶化或复发。
与基线时WHO临床分期I期和II期患者相比，III期和IV期患者的死亡概率分别为2.88倍和15.6倍。这可能是因为患者在健康状况最糟糕的情况下开始接受抗逆转录病毒治疗。
与开始ART治疗时有劳动能力的患者相比，卧床不起的患者死亡的可能性为3.069倍。这可能是由于免疫反应不良，尽管病毒受到抑制，但未能将CD4细胞恢复到500个细胞/µL。
CD4计数＜200个细胞/µL患者的死亡的可能性为CD4计数≥200个细胞/µL的4.7倍。CD4计数的减少降低了患者的免疫力，使之暴露于机会性感染中，并易患微量营养素缺乏症，例如铁，这反过来又导致血红蛋白（其是ART患者死亡的一个重要预测因子）降低。此外，CD4＜200个细胞/µL的PLWH患者患严重疾病的风险很高。
有合并症的患者的死亡风险为没有合并症患者的2.56倍。这可能是因为共患病使得治疗措施复杂化，对有多种疾病和接受复杂药物治疗患者的管理有一定难度，慢性期和急性期都是如此。
总之，埃塞俄比亚有以上几个特点的HIV感染者，死亡风险大大升高，需密切随访和监测。
（选题审校：王冠儒 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
HIV AIDS (Auckl). 2020 Nov 18;12:757-768.
Survival and Predictors of Mortality Among Adult HIV/AIDS Patients Initiating Highly Active Antiretroviral Therapy in Debre-Berhan Referral Hospital, Amhara, Ethiopia: A Retrospective Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33239921/