张嵩讲堂 | 机化性肺炎浅析
病例简介
病例：女，32 岁。
查体发现右肺下叶病变。
胸部 CT（2017-04-28）：右肺下叶结节影，晕征明显（图 1-6）。
诊断：肺隐球菌病
诊断依据：
病人行经皮肺穿刺活检
病理：送检肺组织间质水肿、纤维组织增生伴较多量淋巴细胞、少量中性粒细胞等炎细胞浸润，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、水肿，肺泡腔内较多量水肿样纤维素样渗出并机化物形成，少量红细胞外渗，形态学呈机化性肺炎改变（图 7）。
穿刺液培养：新生隐球菌（+++）（图 8）。
予氟康唑治疗 3 月后（2017-07-17），病变明显吸收（图 9-10）。
分析：
坏死组织、血栓、脓液或异物等不能完全溶解吸收或分离排出，由新生的肉芽组织吸收取代的过程称为机化（organization）。
机化往往以成纤维细胞增殖为特征，无论病变是局灶性还是弥漫性，都是肺损伤常见的反应，是肺泡空气-血流组织屏障受损的结果。
损伤后的肺修复是一把双刃剑，病变可能吸收并恢复正常的肺结构，或者进展到不可逆纤维化伴肺泡结构完全破坏，表现为肺泡上皮细胞、基底膜和毛细血管内皮的损伤，在大部分严重的损伤可表现为肺泡壁胶原和弹性支架的塌陷。
损伤的共同结果是，富含蛋白质的渗出物从屏障漏入肺泡间隙，并且与间质中成纤维细胞的迁移、部分成纤维细胞向肌纤维母细胞的分化以及形成机化的成纤维组织。肺泡上皮和内皮基底膜的完整性是决定肺损伤是恢复正常还是被纤维组织所替代的关键因素。如果去除损伤的刺激并且基底膜完整，则发生再上皮化和再内皮化，腔内成纤维细胞可被重塑为肺间质或被纤溶系统移除，并且重建正常肺泡结构。如果损伤持续存在且基底膜的完整性丧失，则肺泡塌陷，基底膜融合，成纤维细胞持续激活，最终进展为不可逆纤维化。
机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）指肺部的炎症由于多种原因未得到彻底治疗，而导致病变不吸收或吸收延迟，是多原因导致的肺组织损伤后的一种非特异性的病理反应。OP 是一种肺组织修复过程，可能与间质性炎症浸润有关，这就是为什么 OP 被归类为间质性肺病的原因。
OP 组织学发现的临床意义不同。有时，该发现可能没有什么临床意义，例如围绕肉芽肿或恶性肿瘤的局灶性 OP。此外，OP 可能是弥漫性肺病的次要组成部分，如过敏性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎或肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症。另一方面，该模式可能广泛存在，并且可能是潜在临床疾病的原因。
该病可以为特发性、病因不明，也可有很多病因，如感染（病毒、细菌、寄生虫等）、有毒烟雾、药物反应、过敏反应、肺梗死、胸膜病变、肿瘤放化疗、结缔组织病、骨髓移植及器官移植等，前者称为隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），后者称为继发性机化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP）。
感染后 OP 主要指经抗感染治疗后，病原微生物得到清除，但持续的炎症反应导致肺泡腔内纤维蛋白渗出。药物引起的 OP，停用相关可疑药物后肺部病灶吸收好转是确诊的最佳手段。放疗后 OP 在乳腺癌病人放疗后多见，对糖皮质激素敏感，但容易复发，与一般的放射性肺炎的显著差别在于肺部浸润发生于或移行到照射野之外。SOP 预后相对不如 COP，SOP 除用糖皮质激素治疗，同时还要进行病因治疗。
OP 的诊断依赖于典型的病理学和临床放射学特征，病理学改变表现为肺泡腔内肉芽组织形成（也称为 Masson 小体），肉芽组织由成纤维细胞、肌纤维母细胞和疏松结缔组织构成。肉芽组织中可存在炎症细胞，尤其在疾病早期。
肉芽组织可通过肺泡间孔从一个肺泡延伸到另一个肺泡。在空的肺泡腔内有大量的泡沫巨噬细胞。间质淋巴细胞、浆细胞轻到中度浸润。细支气管受累时，管腔内有相似的肉芽组织栓，并与肺泡的肉芽组织相连，细支气管壁炎症反应轻微。低倍镜下，病变呈斑片状分布，形态一致，以细支气管为中心延伸到邻近的肺实质，无明显纤维化（偶然碰撞的纤维瘢痕或肺尖纤维化除外）或肺泡重构，缺乏肉芽肿、坏死、透明膜或明显气腔内纤维素性渗出、中性粒细胞浸润和明显的嗜酸性粒细胞浸润，无血管炎，具备 OP 特征性病理改变＞10%（或 20%）。
COP 与 SOP 在病理上有一定的差异。COP 病变性质较 SOP 单一，SOP 容易出现其他病理改变。 一旦主要病理表现为 OP，同时又有肉芽肿或坏死，则首先考虑为 SOP，需积极寻找病因。
肺隐球菌病被归类为在免疫功能正常的患者中发展的原发性隐球菌病和在免疫功能低下的患者中发展的继发性隐球菌病。
原发性隐球菌病中最常见的 HRCT 表现是单发结节。继发性隐球菌病有各种放射学检查结果，如浸润性阴影、多发结节等。McDonnell 对肺隐球菌病的病理分类，观察到 4 种基本形态学模式：
周围性肺肉芽肿、
肉芽肿性肺炎、
毛细血管/间质受累
大范围肺受累。
隐球菌感染作为 OP 的原因的机制尚不清楚。到目前为止仅报告了少数病例。Chikumoto 等报告了 2 例免疫功能低下患者的肺隐球菌病，这些患者具有 OP 的影像学表现和病理学依据，接受皮质类固醇治疗后病情加重。
即使获得了病理性 OP 诊断，除非加入详细检查，否则我们仍无法明确潜在的原因或疾病。为了明确诊断，有必要通过活组织检查或真菌培养确认新生隐球菌，Grocott 六胺银染色法很容易掌握真菌的特征结构，对于真菌物种的鉴定是必不可少的。此外，黏蛋白染色有助于区分隐球菌与其他真菌。由于组织病理学诊断和培养需要时间，因此可以首先进行血清隐球菌荚膜抗原检测。
由于 OP 是针对不同损伤的非常特殊的肺修复模式，因此，在显示 OP 的病例中，必须在特发性、胶原病、感染、恶性肿瘤和药物诱导的 OP 的原因之间进行区分，因为适当的治疗方法不同。如果由特发性、胶原性疾病或药物诱导所致，类固醇治疗会产生有益的效果。类固醇对感染后期的 OP 有疗效。Epler 的研究表明，类固醇治疗是 OP 的最佳治疗方案，高达 80% 的患者得到治愈。然而，到目前为止还不知道激素治疗是否对急性期感染所致 OP 有效。事实上，在迄今发表的隐球菌感染导致 OP 的病例报道中，没有使用单一类固醇进行治疗，因此其效果未知。在真菌感染急性期 OP 发作时，类固醇治疗是有害的，应优先采用抗真菌药物治疗原发病。
作者：张嵩
编辑：胡青牛
责任编辑：晓倩
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