妊娠期用药禁忌，一文说全了
导 语
妊娠期用药需谨慎～
妊娠期用药主要是针对孕妇的治疗需要，对胎儿要考虑的问题是药物可能具有致畸性或其他不良影响。
妊娠期是妇女一生中的特殊时期，应了解这一时期用药的药代动力学特征、药物与胎儿的影响等，为合理用药提供科学依据。
近年来，以胎儿为用药目的的胎儿药物治疗学也得到了较大的发展，包括对梅毒的母婴同治、皮质激素防治呼吸窘迫综合征等。
从药物吸收角度分析，妊娠时胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收减慢，达峰时间推后，生物利用度下降。早孕呕吐也是影响药物吸收的原因，如需药物快速发挥作用，应当采用注射给药的方式。妊娠晚期血流动力学发生改变，可能影响皮下或肌肉注射药物的吸收。
从药物分布角度分析，妊娠期孕妇血浆容积增加约50%，体重平均增长10-20kg，体液总量平均增加8L，细胞外液增加约1.5L，故妊娠期药物分布容积明显增加。此外，药物还会经胎盘向胎儿分布。
一般而言，用药剂量相同时，孕妇的血药浓度低于非孕妇，这一影响如果没有其他药代动力学变化，则妊娠期药物需要量应高于非妊娠期。妊娠期虽然生成白蛋白的速度加快，但因血容量增加，使血浆白蛋白浓度降低，同时妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，蛋白结合能力下降，使药物游离部分增多，而药物被肝代谢及肾消除量增多，并能经胎盘输送给胎儿，因此在考虑药物作用时，应兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。
从药物的消除角度分析，妊娠期由于激素分泌改变，药物的代谢也会受到影响，这种影响比较复杂。不用药物可能产生不同的结果，如代谢增加、降低或不变，但目前尚无定论。妊娠期肾血流量增加25%-50%，肾小球过率持续增加50%，多种药物尤其是主要经肾排泄的药物消除加快。但分娩期由于仰卧位时肾血流量减少，药物由肾排出减缓。
对于胎儿来说，药物除可经胎盘转运进入胎儿体内外，还可经羊膜转运进入羊水，被胎儿吞饮进入胃肠道吸收，同时通过胎儿肾排泄的药物也蓄积在羊水中，这些药物又可被胎儿吸收形成羊水肠道循环。
胎儿几乎在所有的发育阶段都能代谢药物。代谢主要在肝进行，其他组织如肾上腺、胎盘和肾也会有代谢药物的酶。与成年人相比，胎儿肝代谢药物能力低，仅为成年人肝药物代谢酶水平的30%-50%，所以胎儿在体内药物浓度较母体高，此外，由于胎儿肝细胞缺乏催化葡萄糖醛酸苷类生产的酶，因此胎儿对药物的解读能力很差，但其他结合反应如甘氨酸、谷氨酸的结合活性以及环氧化物与谷胱甘肽的反应活性与成年人相似。
多数药物在胎儿体内经过代谢活性降低，但值得注意的是有的药物在体内的转化会形成有害的代谢物，比如苯妥英钠的肝微粒体酶代谢产物对羟基苯妥英钠可干扰叶酸代谢，竞争核酸合成系统而产生致畸作用。胎儿的代谢作用也可因母体用药而被诱导，因而务必注意妊娠期间治疗用药对母体和胎儿药物代谢的诱导作用。
胎儿唯一的排泄途径是经过胎盘，羊水是胎儿自身的体外缓解。当药物或其代谢物在胎儿体内的浓度逐渐升高，又可被转运回母体，经母体排泄。妊娠晚期，胎儿肾结构和功能虽基本成熟，但并不是十分有效的排泄途径，因为经肾排泄的药物或代谢物转入羊水又多被胎儿吞咽再吸收，此时，肾小管尚无分泌功能，且胎儿肾血流量仅为心排出量的3%，远低于成年人的25%。
需要引起注意的是水溶性大的物质较难通过胎盘屏障，由胎儿向母体的转运亦慢，引起致畸悲剧的反应停就是由于形成水溶性代谢物在胎儿体内蓄积造成伤害。故对胎儿需要重要药物的消除问题。总之，母体药物浓度及胎儿暴露于药物的程度受多种因素的影响，其中母体和胎儿对药物的清除及药物透过胎盘的能力起决定作用。
药物与胎儿的影响主要包括两个方面，第一是妊娠期间孕妇用药可能危害胎儿，第二是药物可用来防治宫内胎儿疾病。胎儿对药物的敏感性在妊娠不同阶段差异非常大，因而药物的效应及毒性也存在差异。
在妊娠期用药时，大家往往最担心的就是引起胎儿畸形。考虑药物是否影响胎儿生长发育，首先应考虑用药期间的孕龄，其次要考虑药物剂量及用药时间长短、药物的毒性、物理化学等因素。
根据胎儿发育将妊娠分为三个时期：胚芽生成期、胚胎期、胎儿期。其中胎盘期是器官形成阶段，对于胎盘发育是最关键的时期，严重的形态异常、畸形主要发生在这一阶段期。
妊娠晚期用药，虽然不能致胎儿严重形态异常，但是有些药物对胎儿有不良影响，比如四环素在妊娠24周后用药使乳齿呈黄褐色。目前已经得到明确证据显示酒精、沙利度胺、甲氨蝶呤、炔诺酮等能够产生致畸作用。
目前临床已使用的胎儿药物治疗有：
1、应用肾上腺皮质激素促进胎儿肺分泌表面活性物，促进胎儿肺成熟，预防早产儿呼吸窘迫综合征和透明膜病；
2、通过严格应用低苯基丙氨酸饮食，使孕妇血苯基丙氨酸浓度维持低于100mg/L，有效降低因过多的苯基丙氨酸导致的胚胎畸形发生；
3、从妊娠第10周开始孕妇口服地塞米松可抑制胎儿的肾上腺皮质增生，预防患先天性肾上腺皮质增生的女婴外阴男性化；
4、静脉给予孕妇维生素B12每天5mg，可使母体血维生素B12浓度升至正常6倍以上治疗甲基丙二酸血症，减少畸形发生率；
5、给予维生素H每天10mg，可治疗多种羟基酶缺乏症；妊娠时期给予多种维生素如维生素 B12 、叶酸等可减少神经管缺陷的发生；地高辛治疗胎儿心律不齐等。
临床上在对孕妇用药时，应遵循以下原则：用药治疗必须有明确适应证，如非必要，尽量不用，必须用药时要权衡利弊后再给药，提醒孕妇不要自行用药；采用对于药物代谢有清楚说明的药物和已证明药物对动物胚胎无害的药物，尽量避免使用新药及未确定对人体胚胎是否有害的药物；开药时需清楚地了解妊娠周数，尽量避免胚胎期服用药物，最好能在妊娠足4个月以后开始用药并选用适当的剂量和用药时间；必要时进行血药浓度监测，避免使用可在胎儿体内形成较高浓度的药物。
妊娠期常用药物的选择，根据药物可能对胎儿产生的不良影响，一般将药物分为5类：
A类：已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。
B类：动物试验及在人类未证实对胎儿有危害。动物试验说明对胎畜无危害，但没有对人类的充分研究报道。多种临床常用药均属于此类，例如青霉素、磺胺等。
C类：对动物及人均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但没有对人类的有关观察报道。这类药物临床选用最为困难，而妊娠期很多常用药物都属于此类。’
D类：对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的效益明显的超过这些危害，抗癫痫药苯妥英即为此类药物。
X类：已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。
除了以上药物外，某些中成药因可能损害胎儿或对孕妇有不良作用，这些中成药大多具有通经祛淤、行气破滞、泻下逐水等作用，属于妊娠期用药禁忌的范围。
根据中成药对孕妇不良反应的程度不同，有禁用、忌用和慎用之别。
妊娠期禁用的中成药包括速效救心丸、复方丹参滴丸、心可舒片、麝香保心丸、苏合香丸、冠心苏合丸、小青龙颗粒、牛黄解毒片、木瓜丸、小金丸、小活络丸、开胸顺气丸、七厘散、活血止痛散等。
妊娠期忌用的中成药包括黄杨宁片、血府逐瘀娇嫩、妇女痛经丸、舒肝和胃丸、牛黄清宫丸、牛黄清胃丸、人参再造丸、金匮肾气丸等。
妊娠期慎用的中成药包括乐脉颗粒、丹七片、地奥心血康、血脂康、通宣理肺丸、冠心安口服液、活血通脉片、安宫牛黄丸、元胡止痛颗粒、黄连上清丸、牛黄上清丸、舒肝止痛丸、活血消炎丸等。
凡属禁用药物不能用；属忌用药物，原则上不能用；属于慎用药物，以不用为好，但可根据孕妇的具体病情，酌情使用。
参考文献：
1、中国药学会组织.《妊娠期合理用药》.人民卫生出版社.2012.01
2、赵霞，张伶俐.《临床药物治疗学.妇产科疾病》.人民卫生出版社.2016.09
作 者 / 石小青 来 源 / 赛柏蓝—药店经理人