刘尚义运用四妙勇安汤医案

刘尚义运用四妙勇安汤医案

刘尚义 启东传统中医 今天

1.宫颈癌

女，54岁，退休，2016年3与29日初诊。患者1年前因“阴道流水，色黄，味臭，带有血色”就诊于贵阳医学院，经妇科查体、HPV检查、病理检查诊断为“宫颈癌”。排除手术禁忌后行手术治疗，术后予以放疗、化疗。刻诊：肢软乏力，纳眠欠佳，神疲倦怠，阴道流水，色黄，舌红，苔少，脉细。诊断为“宫颈积”，治以清热解毒、化瘀消癥，拟方如下：鳖甲（先煎）20 g，莪术10 g，黄精20 g，肉苁蓉20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，冬凌草20 g，猫爪草20 g，15剂，每日1剂，水煎服。二诊，患者诸症缓解，继续予以上方治疗。三诊，患者未诉特殊不适，予以自拟肿瘤稳定方治疗：鳖甲（先煎）20 g，莪术10 g，黄精20 g，肉苁蓉20 g，冬凌草20 g，猫爪草20 g，玉竹20 g，石斛20 g。15剂，每日1剂，水煎服。

按：宫颈癌的发生乃机体正气不足，外邪入侵所致。癌瘤大多发生在脏器的黏膜，而在内的黏膜如同在外之皮肤腠理，故用外科治疗疾病的思路进行辨治。本病乃宫颈积热毒内盛，故用金银花、当归、玄参三味药清热解毒、活血化瘀、修复创面；鳖甲、莪术活血化瘀、缓消癥块；冬凌草、猫爪草增强抗肿瘤之功。诸症消退后采用玉竹、石斛、黄精、肉苁蓉益气养阴，增强机体正气，提高免疫力与抗病能力。肿瘤发生的部位乃黏膜，如在外之皮肤，故可用外科用药来治疗肿瘤疾病。此处金银花、当归、玄参的运用体现“引疡入瘤”的学术观点。

3.2 痤疮

女，33岁，2017年4月24日初诊。患者1年前无明显诱因出现面部痤疮，红肿疼痛，发痒。予止痒药膏外用治疗后症状稍缓解，后上症反复发作，稍食辛辣之品即加重。刻诊：症如前。诊断为“痤疮”，治以清热解毒、祛风止痒，拟方如下：石决明（先煎）20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g。予中药15剂治疗两周后复诊，患者面部痤疮较前减退，色暗，微痒。续以上方加减治疗，拟方如下：石决明（先煎）20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，刺蒺藜20 g，防风10 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g。两周后复诊，患者诸症缓解，故继续予上方治疗。

按：本病乃热毒内侵所致，故当清热解毒、祛风止痒。方用石决明平肝息风，金银花、当归、玄参清热解毒、活血凉血，白花蛇舌草、半枝莲增强清热之功，地肤子、白鲜皮、刺蒺藜、防风祛风止痒。共奏清热解毒、祛风止痒之功。此处金银花、当归、玄参乃治疗皮肤病用药，亦体现“从膜论治”的学术思想。

3.3 糖尿病足

男，49岁，2016年11月19日初诊。患者8年前无明显诱因出现口渴多饮，消谷善饥，尿频量多，体检时发现血糖增高。就诊于某医院，经检查诊断为2型糖尿病，予以阿卡波糖片、盐酸二甲双胍缓释片、甘精胰岛素等治疗后血糖高得到控制。后患者未正规检测血糖，亦未控制饮食，上病复发加重，予以上述降糖药治疗后未见明显好转。现在上病基础上出现足部溃烂，疼痛，行走困难，味臭，为求中西医结合系统治疗来诊。刻诊：诸症如前，舌红，苔黄，脉细数，诊断为“消渴，阴虚火旺证”，治以养阴清热，拟方如下：葛根20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，黄连10 g，玉竹20 g，石斛20 g，黄精20 g，肉苁蓉20 g。15剂，每日1剂，水煎服。二诊，患者诉足部溃疡范围缩小，口渴多饮等症缓解，故继续予以上方治疗。三诊，患者诉诸症较前转佳。

按：《灵枢·痈疽》曰：“发于足趾，名脱痈（即脱疽）。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”明代陈实功《外科正宗》曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。”糖尿病足属于热毒炽盛之血管疾病。中医将糖尿病足归为脱疽范畴，症见患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，舌红脉数等。刘教授将以上诸症归结为肌肤微血管病变，故常用金银花、当归、玄参三味治疗。将体表皮肤病变转变为内脏病变，用疡科方法治疗黏膜病变，亦体现“从膜论治”的学术思想。

3.4 咽炎

女，71岁，2017年4月20日初诊。患者诉咽干咽痒，如咽中有痰，咳之不出，咽之不下，咳嗽，少量白痰，不易咳出，口干，舌红、苔少，脉细数。诊断为“梅核气”，治以养阴清热、化痰止咳。拟方如下：龟甲（先煎）20 g，玉竹20 g，石斛20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，黄精20 g，肉苁蓉20 g。15剂，每日1剂，水煎服。服药两周后复诊，患者上症缓解，在原方基础上加减：玉竹20 g，石斛20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，胖大海10 g，桔梗10 g，贯众20 g。服药两周后复诊，患者诸症缓解，诉耳鸣、失眠、心悸，予以金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，石菖蒲20 g，郁金10 g，远志20 g，酸枣仁20 g，百合20 g。四诊，患者诸症缓解，未诉不适。

按：本证乃阴虚痰阻所致，治疗上当以养阴清热、化痰止咳为法，方中金银花、当归、玄参为主药，以清热解毒、凉血利咽；龟甲、玉竹、石斛养阴清热；桔梗、胖大海化痰止咳；贯众增强清热之功；石菖蒲、郁金、远志乃常用治疗耳鸣、失眠药；酸枣仁、百合乃治疗失眠药对。

3.5 慢性肾衰竭

女，58岁，2016年1月22日初诊。患者3年前体检时发现血肌酐、尿素氮增高，遂于某医院就诊，查肾功能、尿常规等诊断为“慢性肾衰竭”，予以百令胶囊、透析等治疗。刻诊：纳差，消瘦，心悸，头晕，眼前黑蒙，尿白浊，眼圈周围发黑，面部发黑，舌淡、苔白，脉微。查尿蛋白++，尿隐血++。诊断为“慢性肾衰竭”，治以活血化瘀、清热化痰。拟方如下：莪术10 g，川芎10 g，刘寄奴20 g，水蛭4 g，白附片（先煎）10 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，白芥子20 g，大黄10 g。15剂，每日1剂，水煎服。两周后复诊，患者尿蛋白+，尿隐血+，血肌酐、尿素氮有所降低，在上方基础上加减：莪术10 g，川芎10 g，刘寄奴20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，紫珠叶20 g，大黄10 g。三诊患者尿隐血-，尿蛋白-。予以初诊方治疗不变。复诊未诉特殊不适。

按：本方乃热毒内盛，病证日久，瘀血阻滞所致，当以清热活血，故以莪术、川芎、刘寄奴、水蛭活血化瘀，金银花、当归、玄参清热解毒，白芥子、白附片化痰，大黄泄浊以分利二便，紫珠叶养阴清热止血。

3.6 甲状腺功能亢进症

女，44岁，2016年12月12日初诊。患者1年前因“颈前甲状腺肿大”伴消谷善饥，消瘦，眼突，就诊于某医院，经甲状腺B超及甲状腺功能检查，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以相应激素药物治疗后颈前肿大及眼突较前好转。刻诊：症如前，舌红苔黄，脉弦数。诊断为“瘿气”，治以化瘀消癥、养阴清热，拟方如下：龟甲（先煎）20 g，佛手10 g，郁金10 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，猫爪草20 g，夏枯草20 g，海藻10 g。15剂，每日1剂，水煎服。服用两周后复诊，患者诉诸症较前缓解，继续予以此方治疗。

按：此证乃情志不遂，气血津液运行不畅，津停化痰，日久化瘀，肝郁化火则伤津，故阴液亏虚，消谷善饥，治疗上当活血化瘀、养阴清热。运用龟甲养阴；佛手、郁金疏肝理气；金银花、当归、玄参清热解毒、凉血化瘀；猫爪草、夏枯草、海藻清热消癥。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2018年第9期

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