如何鉴别热结膀胱、冷结膀胱、血结膀胱、水结膀胱？

第340条  病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

上面讲完热厥，紧接着就讲寒厥。

“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者”，病人出现手足厥冷，竟然说“我不结胸”，是不是很无厘头！我们还原整个就诊过程，就会发现患者说“我不结胸”很自然。一个“小腹满，按之痛”的患者，主诉会是什么？肚子疼啊！医生会干嘛？腹诊啊！参137条：“从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，医生肯定会怀疑结胸证，而且，结胸证的病人确实会手足厥冷，参355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”。但是，患者非常肯定的告诉医生，我不是结胸，就是小腹胀满疼痛。

“此冷结在膀胱关元也”，这个“膀胱”，古人也犯过错误，宋代伤寒大家朱肱在《类证活人书》中谆谆告诫：“慎勿与寻常利小便药也，寻常利小便多是冷滑药，此是阴毒气在小腹所致”。说明古人也有因为“膀胱”二字，将“小腹满，按之痛”的病因解读为小便内蓄，所以才利小便。“阴毒气在小腹”说明伤寒大家朱肱将此处的“膀胱”认定为部位，而不是脏腑。这是符合临床实际的。参293条：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。手足尽热是热在膀胱，手足厥冷是冷在膀胱。这俩膀胱都是部位的概念，不是具体的脏腑概念，通俗的说就是下焦，从中可以读出治法，艾灸关元穴！当然，也可以用方药治之。虽然注家给出很多处方，如四逆汤、白通汤、当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤、大乌头煎、大建中汤、附子粳米汤等等，但终究是以扶阳气祛阴寒为根本，个人认为当归四逆加吴茱萸生姜汤较为对证。

最后录一段吴谦的话，有助于我们在临床中做出正确诊断：“论中有少腹满，按之痛；小便自利者，是血结膀胱证；小便不利者，是水结膀胱证；手足热，小便赤涩者，是热结膀胱证，此则手足冷，小便数而白，知是冷结膀胱证也”，在临床实践中，真的遇到这种患者，除腹诊外，小便之利与不利，数与不数，色白与色黄，对最终的诊断结果很有帮助。

 

第341条  伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。

课前思考：

1.什么是“复热四日”？本条中伤寒前后一共病了几日？

2.四日至七日之中，有没有出现厥冷？什么是“热不除”？