早读 | 上下楼膝前疼痛最常见的原因，没有你想的那么简单！

膝关节是一个非常复杂的关节，引起膝关节疼痛的问题也很多，其中髌骨软化症就是引起膝前疼痛的常见原因之一。一听到「髌骨软化」这四个字，相信很多人都会这样想：顾名思义，髌骨软化就是一个叫“髌骨”的骨头，它变软了。真的是这样吗？今天我们就来详细学习髌骨软化症，值得学习参考！

（一）定义

髌骨软化症（CP），又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是膝关节常见病，好发于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。

所谓的误会和歧义，大多都源于对“chondromalacia patellae”这个疾病的英文名字的不恰当翻译或缩写。chondromalacia本是“软骨软化症”的意思，而patellae是“髌骨”。所以这个属于现代医学疾病的准确翻译，应该叫“髌骨软骨软化症”。

髌骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节。

髌骨的关节面与股骨的内外髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内外髁间（即滑车）呈S形滑动。

（二）病因

1.生物力学因素

  • 创伤学说

  • 髌骨不稳学说
  • 髌骨压力学说

2.生物化学因素

  • 自身免疫

  • 软骨营养障碍
  • 软骨溶解学说
3.常见机制

  • 先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁的大小异常，或后天性膝关节内外翻，胫骨外旋畸形等，使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。

  • 膝关节的长期用力快速屈伸，增加髌股关节的磨损

  • 髌骨软骨的营养主要来自关节液，各种原因所致的滑液成分异常均可使髌骨软骨的营养不良，以致轻微外力而产生退变。

（三）病理分类

Outerbridge系统关节镜下可将髌骨软化分为5级：

1）0级：正常关节软骨
2）Ⅰ级：关节软骨失去珍珠样外观而变得较暗淡，局部软化，肿胀区或纤毛化区的直径<0.5cm。
3）Ⅱ级：关节软骨软化区内出现毛刷状或纤毛化改变，深达1~2mm，直径≤1.3cm。
4）Ⅲ级：软骨的毛刷状或纤毛化改变达关节软骨厚度一半以上，直径>1.3cm，关节软骨表面类似蟹肉样改变，表面有多发软骨碎片附着其下的软骨。

5）Ⅳ级：关节软骨全层受侵，软骨下骨暴露，表现为进展期髌股关节炎。

Ⅰ~Ⅱ级为早期，主要保守治疗
Ⅲ~Ⅳ级为进展期，需手术及关节镜治疗。

（四）临床表现

1）多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立，或走远路后疼痛加重；

2）髌骨缘压痛，推动髌骨有摩擦或伴疼痛，抗阻力试验（+），后期继发滑膜炎时可有关节积液，病程长者有股四头肌萎缩；

3）单腿下蹲试验：患者单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。

（五）影像学检查

1.X线检查

髌骨切线位X线片对断髌骨排列错乱及髌骨髁发育不良具有十分重要的诊断价值，是髌骨软化症病因诊断常用方法。

膝关节正、侧位及髌骨切线位：

  • 早期无异常；

  • 晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄、毛糙，关节对合不良，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

2.CT检查

对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良有诊断价值，可作为X线片诊断的补充手段。其优点是能显示髌骨关节面病变及髌股关节间隙狭窄更清楚，也可以显示部分髌骨软骨病变。

3.MR检查

对髌骨软化症有较大的诊断价值，能够很好的显示关节积液，软骨退变及软骨下骨的囊性变等表现。

MRI判断髌骨软骨软化是以软骨内信号改变和软骨表面形态来诊断CMP。病变可使髌骨软骨轮廓不同程度发生改变，表面毛糙，内部信号异常。
MRI表现局灶性低信号，T1T2加权像轻度轮廓改变，厚度变薄，软骨下有硬化的囊变。
髌骨软骨软化症MRI表现：
1）0级：

A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像

2）Ⅰ 级：

A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像

3）Ⅱ级：

A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像

4）Ⅲ级：

A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像

5）Ⅳ级：

A:SE序列T1加权像、B:SE序列T2加权像、C:STIR像、D:PGE序列T1加权像

放射性核素骨显像检查，可显示局限性放射性浓聚！

（六）治疗

1.非手术治疗

一般优先采取保守治疗，这是一系列的综合措施，主要包括以下4个方面：

①日常保养：减轻体重，制动膝关节，通过无痛前提下的运动锻炼（比如无痛基础上的靠墙静蹲），来锻炼大腿肌肉；进行股四头肌抗阻力锻炼；必要时可在专业治疗师的指导下进行针对性的康复锻炼。
②口服药物：
1）非甾体类抗炎药（如布洛芬、洛索洛芬钠等）；
2）软骨营养药物（如氨糖美辛片，含有氨基葡萄糖），有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2~0.4 Bid，既可止痛，又有利软骨修复。

③关节内注射药物：

1）甾体类抗炎药物，用于急性期抗炎；

2）营养润滑类药物，如玻璃酸钠，可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护软骨，又促进软骨的再生和愈合。

④物理治疗：比如蜡疗、手法按摩松解、中频电疗、超短波等，专门的髌骨矫正支具可协助固定外移的髌骨，改善病情，须有专业的医生指导。

注：关节内注射醋酸泼尼松虽可缓解症状，但由于抑制粘蛋白、胶原的合成，对软骨修愈不利，不推荐使用。

2.手术治疗：

严格非手术治疗无效，或有先天畸形者可手术治疗：
①外侧关节囊松解，股骨外髁垫高以增加髌股关节的稳定性；
②髌骨抬高（悬吊术），于胫骨结节处植骨，抬高，减少髌骨对股骨滑车的压力；
③同种异体软骨移植：用于孤立性关节软骨缺损或剥脱性骨软骨炎；
④关节镜手术：是髌骨软化症确诊与治疗的有效手段之一，可以在镜下直接观察软骨面的变化，但不能够观察到软骨下骨的变化。
关节清理术：
A.软骨下骨钻孔：旨在从骨髓中获得多潜能的骨髓干细胞及生长因子以促进软骨细胞的分化和软骨缺损的修复。
B.被动关节活动（CPM）：CPM作为一种促进软骨愈合的辅助手段已被普遍接受，但缺损范围大于3cm直径时效果不明显。
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