【肺部影像系列】鉴别肺脓肿与肺鳞癌——寻蛛丝马迹
讨论实录
必有路:
病例二，老年男性，咳嗽咳痰，发热，39°，吸烟，血象炎性指标高，胸水LDH显著增高，右肺下叶团块，坏死，内壁光滑，病灶膨隆明显，实性强化低了。考虑：鉴于边界清，LDH显著增高，考虑肿瘤合并感染，鳞癌可能，鉴别细菌性脓肿
一切∮随缘:
病历二:右肺实性肿块，边缘平直、彭隆，局部与叶裂相贴，外侧与肋胸膜相连，胸膜有局部增厚，栽赃不明显，病灶上缘可见小空泡，平扫可见低密坏死影，增强后环形强化，强化环较厚，病灶近段支气管似有堵塞，左肺伴有支气管扩张及索条影。
临床:有大量吸烟史，病灶单发，考虑恶性鳞癌，腺癌，神经内分泌癌
采莲:
病例二：老年男性，有吸烟史，咳嗽咳痰发热10余天，血象白细胞及中性粒细胞比例明显高，降钙素原不高，双肺下叶有支气管扩张，右下肺靠近胸膜下类圆形肿块，边缘膨隆，靠近叶间裂，与胸膜宽基底相连，胸膜局限性增厚，边缘强化，内有坏死，考虑有胸腔积液，考虑恶性肿瘤可能性大，肉瘤样癌？鉴别鳞癌，大细胞肺癌。
张延军:
病例二右肺下叶前内基底段软组织影，边缘不清，内见大片状坏死区及偏上方的气泡影，增强示坏死区内缘光滑，壁中度强化，结合急性病史及感染指标升高 考虑脓肿
宇宙:
右肺下叶胸膜下类圆形肿块，边缘光整，其内坏死明显，可见气泡，轻度环形强化，洞壁薄厚不均，近端支气管截断，考虑鳞癌伴感染
THINKER:
病历二：
老男发热，抗炎体温丶感染指标好转，cT右下包裹性脓肿，边缘强化，中心坏死丶界清，穿刺液细胞数丶LDH均大于1万，中性为主，ADA异常上升，符合脓性改变
诊断：右肺包裹脓肿
鉴别：鳞癌（这么液化坏死的少见）
建议支气管镜，右下基底支气管显示不清，除外鳞癌阻塞性引起的肺化脓症
Sugar阿Q:
病例二，老年男性，有发热，白细胞高，后面复查白细胞降下来，有咯血，右肺下叶团块，边缘欠清晰，内见坏死灶，增强可见壁不均匀，有壁结节影，考虑鳞癌，鉴别肺脓肿
丁啸:
主要的几个点，坏死分层，边界，有无壁结节，和胸膜关系。
雪狐7305:
病例二，老年男性，病程较短，发热，右下肺占位，其内坏死明显，坏死边界清晰，糊墙，考虑感染性病变可能性大，但是内壁有壁结节感，鳞癌不敢排除
丁啸:
到底是脓肿还是癌呢？
最重要的一个点，大概就是有没有壁结节。
王崇军:
右肺下叶前基底段肿块，边缘清晰，部分膨隆，周围少许渗出，密度不均，胸膜侧增厚呈结节状，轻度环形强化，内可见大量坏死组织，前部可见气泡影，结合临床，高热，WBC升高，考虑肺脓肿，鉴别鳞癌
Sugar阿Q:
Sugar阿Q:
傅昌瑜:
病例二，老年男性，咳嗽咳痰发热半月余，伴畏寒、寒战。黄粘痰，偶有血痰。白细胞计数升高明显。右下肺占位，边缘膨隆为主，无明显分叶，周围无明显GGO。强化内部见坏死，坏死边界清楚，壁厚薄不均，部分见壁结节。考虑恶性，鳞癌可能性大，鉴别肺脓肿。
丁啸:
单从空洞的光滑程度，
结核最光滑，其次脓肿，再次为癌
癌属于磕磕巴巴的
傅昌瑜:
Sugar阿Q:
Sugar阿Q:
这个肋骨有点毛糙
必有路:
炎性，LDH这么高吗？
雪狐7305:
化脓性倒是可以LDH高，而且可以高到上千上万，但一般会同时有葡萄糖的降低，PPT里没有给出穿刺液葡萄糖的结果
Strive`Dr:
结节在哪里？
丁啸:
小鱼:
小鱼:
雪狐7305:
病例结果
南边老师回顾分析
前基底段病灶，支气管近端边缘堵塞
占位类圆形，较大；支气管有推移迹象
提示病灶是外围朝内发展的病变
问题来了：这是增厚胸膜？还是病灶本身的壁？
这可能才是胸膜
也就是说这是病灶本身的壁，低密度线影提示胸膜外脂肪线连续存在
这里线影没了，而且附近的肋骨内缘毛糙，髓腔密度增高
考虑病灶栽赃征；一般栽赃见于恶性肿瘤和特异性感染；因为没有重建
我们只能看横断位；壁欠均匀，内壁大部分区域清楚。
部分区域确实不清晰
综合分析：恶性首选，特异性感染待排
谢加平:
南边老师，坏死轮廊清，坏死彻底（1炎性，如TB，炎性假瘤，2恶鳞Ca，）与腺Ca似乎有相别。
南边:
鳞癌的大部分清楚，部分区域不清；腺癌大部分不清；炎性的TB、肉芽肿往往比较清楚，部分还会有明显的强化环；但没有绝对，需要综合分析
相关知识链接
END
编辑：许慧良
审核：於雄
病例提供：临沂市人民医院 韩平