《经方》作者群李跃海讲座《小青龙汤方证探讨》
《经方》杂志
第20170315期
小青龙汤方证探讨
作者/李跃海 新疆和静县人民医院
主讲：李跃海 主治中医师
整理：《经方》作者群义工团
编按：成功投稿《经方》杂志的作者邀入作者群，互动交流、精彩不断~
我们要用好小青龙汤，首先要抓住这个病机。张仲景讲的这个病机是很朴素的一种病机。在《伤寒论》第41条:'伤寒表不解，心下有水气'。《伤寒论》第42条:'伤寒心下有水气'。这个就是说的病机呀！这个病机解释起来很简单。伤寒表不解，就是黄煌老师经常说的麻黄体质或是实性体质，得到表实证的一种体质状况。
心下有水气，心下就是胃里，水气就是水饮，胃里有水饮。这个水饮不是湿热，是寒饮。胃里有寒饮，这就是他的这个病机！小青龙汤偏于实证，或者是寒饮兼有表实者。在临床上关于咳嗽或咳喘或是鼻炎之类的运用小青龙汤，就是抓住这个病机，就是伤寒表不解心下有水气，也就说寒饮兼有表实的这种病人。这个寒饮是怎样和心下有水气联系呢？
对于小青龙汤治疗这个咳嗽、咳喘，有时候我们这个望诊是很受重视的！并且也是咱们医生诊断的第一步。这个寒饮的面色，一般大部份来说都是发黄、发暗、发青、发灰、发晦暗，不是说绝对的。尤其是这个舌头和舌苔在运用小青龙汤也是非常重要。如果你的舌苔干燥的，小青龙汤不好用。如果这个舌苔是白的，干净的湿润的水滑的，这种舌苔就可运用小青龙汤，这是温燥药很重要的指证。这个舌上苔白滑就是一个阴寒的证和阴寒的舌头，这个舌头就提示我们可以用温热药。另外舌质也是偏淡的，偏胖的或者是嫰的或者边上有齿痕的也可以运用!另外看嗓子，红的充血通红的人，这个药也不好用！如果嗓子是淡白的、湿润的，这个小青龙汤也可以。还有嘴唇，就是粘膜的颜色也是需要被重视的。另外这种病人大部分来说面部有虚浮尤其是眼袋也浮肿，这个其实也是符合张仲景所说的溢饮，也就是这个心下有水气、溢于体表出现这个溢饮。当然支饮也可以出现水肿，张仲景说:'咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。'这个支饮也是心下有水气引起的支饮性咳喘。这个支饮或是寒饮都可以引起面部浮肿或是眼袋肿，这都是望诊的内容!咱们说的小青龙汤主要治疗咳喘或者是鼻炎，那么在寒饮的这种咳嗽有什么特点呢?咳嗽的痰，大部分来说是清稀和泡沫样痰，带水的成分多一点。《金匮要略》:'妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其涎沫，小青龙汤主之;涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。'所以这个涎沫就是分泌物多或是口里面的口水多。刚刚提到的舌苔水滑的、湿润的、干净的，这个是口腔里面口水多，有时候舌头伸出来口角边都是水泡子。包括这个吐痰，痰是白色的泡沫样带水清稀的我们也可以这理解为涎沫。包括这个流鼻涕，流清鼻涕，这个水一样的鼻涕或是鸡蛋清一样的鼻涕，这种我们也可以考虑到是涎沫。有些老人的慢性支气管炎这个时间久了，他确实是有这个泡沫样的痰，这个临床上很多！那么干咳有没有啊？这个干咳他有一种特点，它是没有痰的，嗓子痒就咳，并且他是晚上咳得厉害，有时候躺都躺不住，晚上不能睡觉，这个和《金匮要略》所说的:'咳逆倚息，短气不得卧。'的条文是相对应的。这种干咳，一咳就是好几分钟啊！咳得厉害的时候他要坐起来咳，要靠这东西咳，这个是咳逆倚息不得卧，我认为他不是喘，这个小青龙汤紧接住这个条文后头没有出现苓甘五味姜辛夏杏汤之类条文，他只是专注提的是咳，这个后面条文和前面条文如果结合起来的话，那么这个咳嗽是咳得相当厉害，是阵发性的咳嗽并且是一咳就好几分钟，这个咳得很厉害的时候他就坐起躺不平啊！这个也是属于寒饮。另外有些人咳嗽，咳的话就吐了，吃完饭有时候就咳嗽，一咳就吐出来，一个是食物第二个吐出来就是胃里的黏液，像鸡蛋清的粘液，这也是个水饮啊！这个也是张仲景所说的心下有水气，吴鞠通叫作胃咳。它不是小柴胡汤的咳又吐，因为必须有小柴胡汤证。运用小青龙汤还有一个很重要的临床表现就是口不干，张仲景所说的发热不渴就是口不干，如果看到这个人口干喝水也不能喝多或者稍微喝多水就会难受。因为他们胃里有水，就是我们所说的这个心下有水气，你再给他喝水，水化不掉就难受，所以不欲饮。还有一个就是伤寒表不解，心下有水气，就是黄煌老师说的麻黄体质，所以这种病人偏于壮实耐得住麻黄，这个脉是紧的这个很重要，如果脉是细的又是弱的，那就不好用麻黄了。这个脉应当是粗大绷紧有力这是紧脉，因为这是运用麻黄类方的指证，还有这个人一般是不容易出汗。有些病人甚至还伴有表证，这就是我们所说的伤寒表不解！小青龙汤的方证有些问题要跟大家讨论一下。
第一个就是关于口不渴的问题：张仲景说了这个发热不渴，但是他又说了后渴，那么这不是一个矛盾吗？这个口渴，当然是我们辨寒热的重要临床表现，口渴就是里热证？但是我们必须结合其他的。阳虚虚寒也会引起口渴啊！少阴病篇:“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救;若小便色白者，少阴病形悉具。”小便白是下焦虚有寒，不能制水故色白！这个口渴是拉肚子拉的太厉害了，那他就出现这个口渴。通过拉肚子把津液流失掉了，所以他说虚故饮水自救，虚了所以口渴要喝水来补充他的这个水分，这是身体的一种自然疗能。所以张仲景说他不是一个热证，因为小便色白，小便不是那种黄的、赤的、气味大的。颜色是清长，没气味的干净的小便。这是阳虚、虚寒引起口渴。所以运用清热药肯定不行。那么还有种口渴，他是个支饮，也就是支饮口渴，心下有水气也可以引起口渴。《金匮要略》说:'以细辛,干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。'这个细辛和干姜是个热药，本来这个病人口渴，吃了这个热药这个口渴会更厉害，但是这个口渴反而停止了！他说明这个口渴不是热证，是心下有支饮，也是心下有水气，有寒饮引起口渴，这个寒饮在里头不化了、又不循环，这个正常的津液也不吸收、不利用。这个临床上需要通过认证或是诊断性试药，如果说寒饮我们用小青龙汤、用干姜附子，这个温中药如果他吃下去口渴反而没有了，那么说明他是个寒饮。所以不能说口渴就不能用小青龙汤，要综合性的判断。
第二个问题关于干咳：大部分的医生认为小青龙汤的痰液必须带泡沫的清稀的，但是有些没有。有些干咳，你不能够碰到干咳就是一个阴虚了，就是有热了，！这个咳逆倚息不能卧不一定有痰，他就是干咳也能用。干咳没有痰尤其咳嗽一点痰也没有，但是他的这个舌像，舌苔，颜面上，他的这个临床表现，他的各方面也就是说没有具备用这个凉药的特点。舌苔干净的、湿润的、水滑的、舌体胖大的，临床上口又不干口又不苦，嗓子也不痛不红，你怎么样去清他的热?这个张仲景里头放了一个芍药，有芍药甘草汤治疗阵发性的阵咳，我的老师陈老他对于这种不管寒热虚实的阵发性咳嗽他就放白芍，他说白芍可以治疗这个阵咳。所以这个阵发性的干咳，当然有白色泡沫痰就更好的，有些干咳没有痰，白芍在里头肯定有很大关系。
再就是关于这个小青龙汤加石膏的问题：有时候用原方还差一点还欠一点不行，怎么办？经方也是可以灵活的，他不是一成不变的。他的这个加味方，小青龙汤在临床上加石膏的比较多啊！那在什么情况下，我们考虑加石膏啊？我们有热那肯定要加石膏，并且这个石膏的量要适当重一点。比如说这个人烦躁，这个烦躁也是用石膏的指证。还有一个出汗，用石膏。刚刚我说过这个伤寒表不解是表实证，表实证是没有汗的这是个单纯的，如果合并里热头上有可能有些出汗!他这个出汗是里热引起的出汗，并不是表虚表证引起的出汗。麻黄跟石膏一块配伍是可以治疗里热引起的出汗的表证，比如麻杏石甘汤、越婢汤这个都有汗出的，有汗是不忌麻黄的，那我们加石膏清热。还有一些有痰如果说黄痰、脓痰、粘痰，我们还得用啊，因为这个水饮寒饮化热了。我们照样用小青龙汤，但是我们加石膏，有些痰还有血丝了，有时候还有些口干，化热了他想喝水，但是喝水下去，胃也是难受的。但是有些是热引起的我们也要加石膏。有热的我们加石膏至少要用四十克啊！如果发烧了石膏可能要用六十克。
还有一个没有热我们能不能用石膏？也能用石膏、也要用石膏，我们要用但少一点加三十克。因为这个石膏可以节制麻黄的发散作用、节制麻黄的副作用。我的老师陈老用麻黄的时候，一般都用石膏，他用麻杏石甘汤治疗咳嗽特别多。他说麻黄没有石膏吃的这个人难受，这是一些特别的情况。石膏可以节制麻黄桂枝细辛干姜的温燥作用。病人吃了药以后，就是不难受。石膏可以加上三十克。但是不是所有小青龙汤都加石膏，这个大便溏稀了、这个肠胃也不好，这个舌头白白的，舌头大的嫩的，这种情况你不能够强硬的加石膏！这种舌头是不能用石膏的。有时候我的老师陈老他看到这种舌头，虽然病人口干他也不用石膏。所以我们要看病人能不能耐受石膏。
另外这个小青龙汤的减味方有没有？我很敬佩的医家就是吴鞠通，在《吴鞠通医案》里面用小青龙汤用的特别的活。吴鞠通运用小青龙汤最大的亮点就是小青龙汤减味方，他去掉麻黄和细辛，他叫小青龙汤去麻辛汤。这个人或者是有表虚的，或者是虚人，他就把麻黄细辛去了，一般情况这个经方都是加味方。他就是把这个伤寒表不解，这一个病机改掉，心下有水气保留就是这个寒饮。就如后世所说的寒饮射肺。我们把《伤寒论》的条文延伸下去，伤寒表不解心下有水气，这个发展延伸下去一句变成，中风表不解心下有水气，那么就是小青龙汤去麻辛汤，就是把麻黄汤类方变成桂枝汤类方，由表实变为表虚，由实变为虚啊！
为什么要去麻黄呢？这个解释在《小品方》比《金匮要略》还好。《金匮要略》里面苓甘五味姜辛夏仁汤说了，因为这个人手脚凉、麻痹、又肿了，本来是用麻黄的但是最后不放麻黄放杏仁，这是为什么？以其人血虚，麻黄发其阳故也。因为这个人血液不足、津液不足，血液也是津液，这个人虚了再用麻黄发其阳，发其阳这里不是说发表啊！张仲景这个“阳”在不同的条文里头，它有不同的含义，在这里的“阳”是津液。因为这个人血虚，血虚就是津液不足，津血汗一样的都是津液。他的人津液虚了，反而再用麻黄发其阳就是耗伤他的津液，那么这个更虚了，就犯了虚虚之戒。这个就是张仲景所说的虚人不适合用麻黄的，津液不足的病人是不适合用麻黄的。他就是津液虚，漏汗就出来就了，津液不足、脉浮露。为什么桂枝汤里面没有麻黄？都是同样是表证，麻黄发其阳故也，麻黄发散人体的津液所以不能用。《小品方》里面说的是麻黄甘草汤。《小品方》：“麻黄甘草汤:治皮中涌水，面目身体虚肿久。麻黄二两，甘草一两。方后云：此治表实，老人和虚人不可用之，宜详。”方后这一句话讲得很好：“此治表实，老人和虚人不可用之，宜详。”这里说得更明确，刚刚所说的以其人血虚，麻黄发其阳故也，麻黄是不能用于虚人，麻黄是治疗表实证。还有句话老人要慎重，老人很多心脏不好更要小心使用。我的老师陈老对于老人使用麻黄的量是少量使用，怕老人心脏受不了。所以心脏功能不好的人使用麻黄要注意包括心率失常和心衰的病人！这个《小品方》或是《金匮要略》就是小青龙汤去麻辛所治疗的寒饮咳嗽。一般是虚人、人瘦弱、手掌干枯干瘪瘪的、身上的皮肤也是干枯的、毛发很稀疏、脉细弱无力、汗出恶风、出虚汗应当也是适合使用。小青龙汤去麻辛其实也就是桂枝汤，把生姜改成干姜，另外加上五味子半夏，也是桂枝汤类方。
病例分享1：小青龙加石膏汤治咳嗽案
某男，8岁。2017年1月初诊。咳嗽1月。夜间阵发性干咳，每晚二次，每次1~2分钟。其人体壮实、面黄暗，视其舌苔白润，问之不欲饮水，不易汗出。乃寒饮偏实之症。处小青龙加石膏汤二剂。 药尽而愈。
病例历分享2：小青龙加石膏汤治咳嗽案。
某男，28岁，2016年12月26日初诊。咳嗽近2月，夜甚，呈阵发性咳嗽，痰黄粘偶夹血丝，诸药无效。视其人体壮，面青黄无泽，舌淡胖苔水滑干净，脉紧而不数。问之无口干口苦，大便可。断为寒饮偏实，小青龙汤证也，因其痰黄粘偶夹血丝，加石膏以清之。麻黄10克桂枝10克白芍10克甘草10克干姜10克细辛6克五味子10克姜半夏15克生石膏30克。三剂。2017年1月12日其家人告之，药很灵，服完咳嗽就好了。
病例分享3：小青龙汤去麻黄、细辛治咳嗽案。
患儿5岁，体质瘦弱，毛发稀疏，手掌干枯，面黄略灰，平素极易流涕咳嗽，上次咳嗽诸药无效，因喉中痰粘咯不出而出现上气喘憋症状，处《武威汉简方》治久咳逆上气汤方得速愈。此次又得外感，症见发热（体温38.2摄氏度），无汗，鼻塞，流清涕，咳嗽。处以大青龙汤加半夏一剂，温覆取微汗而热退，但咳嗽，鼻塞、流涕如故。夜间咳嗽重，呈阵发性咳嗽，按上次经验处以《武威汉简方》治久咳逆上气汤方反而加剧，后又更方数次均无效，越治越重，已经数日矣！尤夜间咳个不停，白天食后咳则呕吐，呕吐物先为食物，后为鸡蛋清样粘液。想到小柴胡汤合半夏厚朴汤，未见半点热象不敢妄投。视其舌苔白而湿润，咽淡而润，平素不欲饮水，鼻塞、流清涕、多喷嚏，想到小青龙汤，患儿体质单薄瘦弱，掌枯发疏，脉细无力，加之夜间易于汗出，焉能耐受麻黄发散攻伐之力？突忆《吴鞠通医案》僧，四十二岁，脉双弦而紧，寒也;不欲饮水，寒饮也；喉中痒，病从外感来也；痰清不粘，亦寒饮也；咳而呕，胃肠衰而寒饮乘之，谓之胃咳也；背恶寒，时欲厚衣向火，卫外之阳虚，而寒饮乘太阳经也；面色淡黄微青，唇色淡白，亦寒也。法当温中阳而护表阳，未便以吐血之后而用柔润寒凉，小青龙汤去麻、辛加枳实、广皮、杏仁、生姜汤主之。用此方十数帖而愈。考仲景有“伤寒心下有水气，咳而微喘…小青龙汤主之”。即寒饮咳喘偏实或兼表实之证者。尚若寒饮咳喘偏虚或兼表虚之证小青龙汤可否用之？当然不能。仲景有“以其人血虚，麻黄发其阳故也”，虚人及表虚之证是不能妄用麻黄的。那么何方为妥呢？吴鞠通先贤给我们提供了一条很好的思路，可用小青龙汤去麻黄、细辛之法。即将小青龙汤分为一方二法，第一法对于寒饮咳嗽偏实或兼表实之证，遵仲景原文“伤寒心下有水气，咳而微喘…小青龙汤主之”；第二法:对于寒饮咳嗽偏虚或兼表虚之证，将仲景原文引申改为“中风心下有水气，咳而微喘…小青龙汤去麻杏、细辛主之”。此患儿咳而呕鸡蛋清样粘液，乃仲景所言“心下有水气也”；面黄略灰， 舌苔白而湿润，咽淡而润，平素不欲饮水，鼻流清涕，寒饮也；形薄、掌枯、发疏、脉细，虚也；夜间汗出，表虚不固也。处以小青龙汤去麻黄、细辛一剂以观之（桂枝5克白芍5克甘草5克干姜5克五味子5克姜半夏8克）。
药后咳嗽显减，鼻塞流涕减。患儿服温燥药口不渴、苔湿润，且得效，说明辨证用方无误，原方继服。数剂而愈。
1.ZURE：可以说一下武威汉简久咳逆上气方的组成和应用吗？
李跃海：曾兄好！我常用药及剂量为 紫菀10克，麦门冬20~30克，款冬花10克，生石膏30~60克，白前10克，桂枝10克，蜂蜜二匙（同煎），红枣15枚。主治:热咳无表证而痰粘难以咯出者。
2.高广非：这张方有陈无择的麦门冬汤之意。
3.李刚：小青龙加生白术，制附子可以。既可固表，又可温阳化饮。小儿原方酌减即可。
4.中医刘为立：叶天士用小青龙汤也常常减麻黄、细辛。或用麻黄不用细辛，用细辛则不用麻黄。
5．经方学子 ：前三天我小孙女鼻塞流涕咳嗽微喘，吸乳都感觉气透不过来，下午唇红，大便烂而臭，流口水，用一个完整的小青龙汤二天就好了，经方效果就是好。
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