如何把2型糖尿病“吃”掉？

饮食习惯对于2型糖尿病的控制和预防至关重要。最好的饮食方案是什么？随着生活方式行为的改变，2型糖尿病有可能得到缓解吗？还是会导致健康状况的恶化？

膳食管理很重要

糖尿病是全球最大的公共卫生问题之一：根据科学家的估计，糖尿病患病率将从2017年的4.25亿人增加到2045年的6.29亿人。根据在188个国家进行的全球疾病研究，饮食习惯是世界范围内2型糖尿病发病和死亡的主要原因。营养有助于调节体重、调整代谢，这在2型糖尿病患者中的重要性显而易见。

医学营养疗法指导病人通过食疗来控制糖尿病，而且不少研究已证实食疗的有效性，但实际实施时依然困难重重。大多数糖尿病指南建议，患者在用药前应先改变生活方式，但在全球范围内，实施的过程中往往不依从这个原则。现实生活中，当患者被诊断出2型糖尿病时，往往只会注重服用药物，而不会关注其他信息。饮食信息经常被忽视，而糖尿病患者需要注意饮食来避免血糖升高。

饮食对体重、血糖和血糖-胰岛素稳态的影响与糖尿病的血糖控制直接相关，而饮食对血脂、载脂蛋白、血压、内皮功能、血栓形成、凝血、全身炎症和血管黏附等因素的影响，则进一步影响其他结局（如心血管并发症）。食物和营养素对肠道微生物组的影响也可能与糖尿病的发病机制有关。因此，长期的饮食质量及食物摄入总量与糖尿病的预防和糖尿病并发症控制相关。

什么是最适合糖尿病患者的饮食？

大多数饮食指南推荐增加蔬菜和水果的摄入量，建议每天吃5种果蔬——2份水果、3份蔬菜。过一些饮食干预的措施，例如极低卡路里或低碳水化合物饮食，糖尿病患者通常可以停止或减少糖尿病药物。

证据支持饮食模式以蔬菜、水果、各种谷物、豆类、坚果和乳制品（如酸奶）为主，但存在一些注意事项。一些饮食方法（如低碳水化合物饮食）建议限制水果、各种谷物和豆类的摄入，因为它们含有糖分或淀粉。但对于水果的摄入量，科学家和临床医生有不同的意见，尤其是在针对糖尿病患者的饮食建议上，这种分歧尤其突出。然而，许多饮食指南仍然推荐水果，因为水果中含有微量营养素、植物化学物质和纤维素，从水果中摄取的果糖远比蔗糖或者淀粉更有益。其次，尽管有随机对照试验和前瞻性研究的证据表明，坚果可能有助于预防2型糖尿病，但有些人对坚果所蕴含的高能量有所担心。未来针对2型糖尿病患者饮食方面的研究应辅助澄清这一误解。

鱼类

目前的研究结果支持糖尿病患者增加一些油脂性鱼类的摄入，因为它对脂蛋白和预防冠心病有好处。大多数饮食指南都认为，不应建议补充Ω - 3多不饱和脂肪酸（即鱼油）以预防糖尿病患者的心血管疾病。

一般建议一周吃两次鱼类，其中包含一份油脂性鱼类（如鲑鱼、鲭鱼、鳟鱼），这种食谱有助于预防心血管风险，但在全球范围内的各种研究得出，鱼的摄入量与2型糖尿病呈正相关、负相关、不相关这三种不同的结果。人们认为，所食用的鱼的种类、配制或烹调方法以及可能的污染物（如甲基汞和多氯联苯）因地理位置的不同而存在差异，从而导致了同类研究结果分歧较大的现象。

乳制品

乳制品对预防2型糖尿病有一定的帮助，不少研究都支持发酵乳制品的好处，如酸奶。目前，针对乳制品的研究结果更倾向于建议糖尿病患者选择低脂乳制品。

油脂

某些植物油和热带油（如椰子油或棕榈油）对于健康的益处仍不确定，因为相关的研究证据很少或根本没有。

然而，人们针对橄榄油，尤其是特级初榨橄榄油进行了更详细的研究，发现在地中海饮食的前提下，橄榄油对预防和控制2型糖尿病和预防心血管疾病有益。

不建议摄入的食物

大量研究在减少或避免摄入加工过的红肉、精制谷物和糖（尤其是加糖饮料）从而预防和控制2型糖尿病上达成了共识，但在其他食物上还存在一定的分歧。

首先，各项研究在未经加工的红肉与2型糖尿病的发生率以及可能造成的危害上，研究结果不一致，而且研究规模较小，还需要进行更多研究才能得出一个较为可信的结论。

其次，越来越多的证据表明碳水化合物质量的相关性：食用各种谷物与纤维比食用加工过的精致谷物更好；对于2型糖尿病患者而言，纤维摄入量至少应高于普通人的建议值，血糖负荷较高的饮食会增加患2型糖尿病的风险，而用血糖负荷较低的食物代替血糖负荷较高的食物对血糖有一定的益处。一些证据表明食用土豆和白米饭可能增加2型糖尿病的风险，但这些研究数量有限，需要进一步的研究。

此外，许多膳食指南还强调了减少高钠和反式脂肪食物摄入的重要性，因为这些食物对心血管健康有害。

要引起注意的是，市场上充斥着专供糖尿病患者的所谓“健康”食品，其实这些产品并没有比普通食品更健康，有时甚至更不健康，但价格却非常昂贵。

在体重控制上的共识

2型糖尿病通常与超重、肥胖和胰岛素抵抗有关。因此，减肥和保持健康的体重是临床监控的核心。减肥还可以改善血糖、血压和脂质，从而延缓或预防并发症的发生，尤其是心血管疾病。

大多数饮食指南建议通过减少能量摄入以便超重或肥胖人群的减肥。饮食控制是一种限制能量摄入和健康饮食的模式，健康饮食模式主要是由天然或未加工的食物与体育运动组成。

饮食能否逆转2型糖尿病？

曾经，人们认为2型糖尿病是不可逆转，且会持续恶化的，但在减肥手术后空腹血糖会快速恢复正常，证明了2型糖尿病的恶化并非不可避免。

低热量饮食

在一项针对2型糖尿病患者的研究中，患者的空腹血糖在低热量饮食后七天内恢复正常。尽管在研究过程中患者停用了二甲双胍的药物治疗，但患者的血糖变化通过饮食得以恢复正常。8周后，葡萄糖刺激胰岛素分泌逐渐恢复正常。这是热量限制或饮食结构改变的结果吗？为了达到减重的程度（15公斤），试验人员为受试者每天大约提供610千卡其中510千卡为液体配方饮食，100千卡为非淀粉类蔬菜。该配方饮食包括59克碳水化合物（30克糖）、11.4克脂肪和41克蛋白质，包括必需的维生素和矿物质。这种控制血糖的“高糖”方案可能让人难以理解，但控制饮食的关键不是吃什么，而是所需能量和摄入能量之间的差距。由于这种差距的存在，身体必须使用以前储存的能量。首先使用肝内脂肪，肝脂肪在前七天减少30%，足以使肝脏的胰岛素敏感性恢复正常。另外，胰腺脂肪含量下降超过8周，细胞功能改善。这是因为去除脂肪后，胰岛素分泌功能通过再分化恢复。

在接下来的六个月的研究中，患者成功地保持了体重的稳定。限制能量的摄入有助于帮助肝脏和胰腺脂肪含量保持在低水平。2型糖尿病初期的缓解与糖尿病的持续时间密切相关，而且病程较短且血糖达到正常水平的2型糖尿病患者，在6个月的随访期间一直维持在正常生理状态。最近，在一项低热量减肥计划中发现，在英国初级临床体系的患者中，有46%的患者在一年内没有患糖尿病。这些结果是令人信服的，且随后还会进行为期四年的随访。

目前，人们对低热量饮食是否有助于预防糖尿病并发症产生了极大的兴趣。从目前的研究来看，低热量饮食对预防糖尿病的并发症可能是有一定帮助的。一项研究发现，恢复到非糖尿病状态会改善心血管风险；病例报告显示，面临足部截肢的患者在2年～4年中，恢复到低风险状态；视网膜并发症不太可能发生或恶化。然而，其他证据强调，黄斑病变或增殖性视网膜病变可能在血糖水平突然下降后恶化，因此对于患有轻度以上的视网膜病变的患者，如果遵循低热量饮食，建议在4～6个月时进行视网膜成像检查。

低碳水化合物饮食

在胰岛素成为一种治疗方法之前，减少碳水化合物的摄入是糖尿病的主要治疗方法。在所有的宏量营养素中，碳水化合物对血糖和胰岛素水平的影响最大。

在美国糖尿病协会的一篇综述中，纳入了2001年至2010年发布的关于低碳水化合物（能量占比不到40%）饮食干预方案的研究。在11项试验中，有8项是随机的，大约有一半试验报告，低碳水化合物饮食相比对照组饮食（通常是低脂饮食）而言，在糖化血红蛋白方面有了更大的改善，减少了降糖药的使用。有研究报告称，在低碳水化合物饮食的14天内，患者平均糖化血红蛋白从7.3%下降到了6.8%，取得了非常显著的改善。

鉴于限制碳水化合物饮食的降糖作用，采用低碳水化合物饮食的糖尿病患者及其临床医生必须了解如何通过适当减少降糖药物来避免低血糖。

最后，低碳水化合物饮食可能会限制全谷物的摄入，虽然一些低碳水化合物食物可以提供谷物中所含的纤维和微量营养物质，但吸收此类食物中营养所消耗的能量更高。所以一些专家强调限制精制淀粉和糖类的摄入，但可以保留全谷物摄入。

虽然坚持按照膳食建议来进食是一项艰巨的挑战，但研究发现，体重管理依然是控制糖尿病的基础，配合采用包括特殊的饮食建议在内的诸多新的研究成果，有助于控制2型糖尿病。

参考文献： British Medical Journal 2018;361:k2234

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