《金匮要略》温法论治虚寒型鼻鼽
《金匮要略》温法论治虚寒型鼻鼽
□ 王大海 湖南中医药大学
鼻鼽属于临床常见病、难治病，相当于西医变态反应性鼻炎。历代文献对其均有认识，《素问·气交变大论》即有“鼽嚏”的论述。《刘完素六书》曰：“鼽者，鼻出清涕也。”《景岳全书》云：“窒塞者，谓之鼽。”鼻鼽病因多责于肺、脾、肾三脏虚损，病机寒热虚实各有表现，治疗上标本兼顾，攻补并用，内外结合。笔者经过多年临证观察，认为鼻鼽以虚寒型多见，宜尊《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之理，从温法论治。
虚寒型鼻鼽的病因病机
虚寒型鼻鼽大多因肺、脾、肾三脏素体虚损，风寒之邪乘虚入侵而引发，病理产物是鼻膜清稀样分泌物，属痰饮范畴。
素体虚寒当为本
鼻鼽患者大多先天禀赋不足，临床表现为肺、脾、肾三脏不同程度的虚损。笔者根据临床所见病例分析，认为鼻鼽患者多表现出三大特征：一是易感风寒。无论大人，小孩均较常人容易感冒，适应气候变化能力差。其中许多患者一旦感冒，则经久难愈，甚至伴有咳嗽、鼻衄、哮喘等他症。二是肤色偏白。此类患者多数肤色“白净”，面白少华。三是形寒肢冷。患者常诉夜间久卧足难暖和，怕吹冷风，冬天比常人畏冷，喜热饮热食，遇冷水敏感等。查：舌胖，边有齿痕，色淡白，苔白腻，脉细弱。所有症状体征均体现出一派虚寒之象。
肺寒是标，实为肺气虚之故。石寿棠《医原》认识到“金水之质，其人肥白，多属气虚。”而深究其先天体质因素，必涉及多脏虚损，尤以脾、肾虚损为主。体质辨识轻者当属气虚质，甚者当属阳虚质。关于气虚质《幼科发挥》有精辟证述：“子于父母，一体而分，如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄祛寒，毛发不生；受心之气为血脉，心气不足，则血气不华色，而无光彩；受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝之气为筋，肝之气不足，则筋不束骨。”《医理辑要》中也讲：“易风为病者，表气素虚。”
关于阳虚质，《素问·调经论》提出“阳虚则外寒”的论点。鼻鼽之清涕，喷嚏，鼻塞即为外寒的表现。《医理辑要》更清晰的指出：“易寒为病者，阳气素虚。”
虚寒质鼻鼽三大临床特征实质上是脾肾气虚，甚者为脾肾阳虚的具体反应，病位在肺脏和鼻道，故肺虚寒鼻冷则成为必然。
风寒袭表为外因
肺气虚，卫表不固，鼻窍肌膜失守，风寒之邪乘虚侵入，宣降失司，寒凝津聚，故见喷嚏、鼻痒、清涕、鼻塞。故《证治要诀》认为：“清涕者，脑冷肺寒所致。”
脾虚失运，水液不化，母病及子，致肺生饮。鼻为肺窍，清阳不升，浊阴不降，则生寒饮，实为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之理。
气之根在肾，肾虚摄纳无权，气不归元，阳气耗散，必然致肺脾气虚。故《素问·宣明五气论》曰：“肾为欠，为嚏。”
温法论治
理论依据
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”鼻鼽发病所产生的鼻道分泌物亦属痰饮范畴。虚寒型患者分泌物呈清稀样，故为寒饮。寒饮得寒则聚，遇阳则行，得温则化。故用温法振奋脾肾之阳，温补肺寒之虚，使腠理开发，鼻窍通达，寒饮可清。《温热论》也指出：“如面色晄白者，需要顾其阳气，湿甚则阳微也。”
“和之”不是“补之”，一味滋补，必有闭门留寇之嫌。温当稍缓，切勿太过，故《金匮要略方论本义》曰：“言和之，则不专事温补，即有行消之品。”笔者体会遣方用药当标本兼治，攻补并用，把握肺、脾、肾三脏虚损偏重，区分病变的不同时期而施治。
分期施治
虚寒型鼻鼽发病转归大致可分为急发期、缓解期和稳定期。依据分期辨证论治可有的放矢。
急发期病变部位在肺，症状体征明显，当以治标为主，以温肺益气、祛风通窍为治法，方用温肺止流丹加减。温肺止流丹源自《辨证录》，药物组成是诃子、甘草、桔梗、鱼脑石、荆芥、细辛、人参。方中人参、细辛温肺益气为君；诃子敛肺固津，荆芥温肺祛风散寒为臣，桔梗、鱼脑石散结排浊为佐，甘草调和诸药为使。合而用之，有温肺益气，散邪通窍之功。风寒表证重者，可酌加苍耳子、白芷、防风等以助祛风散寒通窍。鼻痒明显者，可重用蝉蜕。欲强化补益肺气之力，可加黄芪、白术。
缓解期症状体征平稳，但未完全恢复，病变部位重点在脾，当标本同治，以温阳化饮为治法，方用《金匮要略》苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤加减。苓桂术甘汤以甘淡之茯苓为君药，《神农本草经》谓茯苓：“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。”本方可健脾利水，渗湿化饮治鼻鼽，既消饮治标，又健脾治本。饮为阴邪，当温而化之，故臣以辛温之桂枝温阳降冲。《长沙药解》言桂枝能“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆。”桂枝与茯苓合用，既温阳化饮，又化气以资利水，苓桂配伍，一利一温，通阳化气，利湿化饮，对于鼻鼽寒饮留滞鼻道者，实有温化渗利之功。湿源于脾，脾阳不振，湿从中生，故佐以白术助脾运化，痰饮自除。佐使甘草，一为调和诸药，益气和中，一为复脾胃升降转输之权。笔者认为寒气明显且有哮喘者用苓甘五味姜辛汤更佳。方中干姜、细辛合用，张仲景之意旨在温肺化饮。《神农本草经》言：“干姜主胸满，细辛主咳逆。”干姜以温化之力强，细辛以温散之功优，二者合用正应“温药和之”之本义。五味子酸收，与细辛相配，有助于肺司开阖之权，使饮无处伏匿。佐以茯苓，健脾渗湿，以治生痰之源。使以甘草，润肺和中，调和诸药。此方实属小青龙汤之变法，鼻鼽缓解期几无表证，故一般不必解表，专于化饮即可。
稳定期症状已暂时得到控制，但脾肾气虚，甚至脾肾阳虚之虚寒体质犹存，病变部位重点在肾，当以治本为主。以补肾健脾为治法，辅以温肺，方用肾气丸加减。《金匮要略》言：“短气有微饮，当以小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”经文隐含分期辨证论治之意。虚寒型鼻鼽无论肺寒还是脾虚，究其根还在肾。肾阳不足虽愈而复发。故稳定期不可万事大吉，应抓住机遇，重在温补肾阳治本。肾气丸并非纯补肾阳的滋腻之方，药物配伍补泻并重。笔者体会其中桂枝尤为关键，有通阳化气之功，充分体现温化调和之理，切勿改用肉桂。服用时间以睡前为佳。
临床验案
温肺止流丹治急性鼻鼽案
郑某，男，19岁，大一学生，中长跑运动员。因晨起训练遇寒风，反复发作喷嚏，鼻痒，鼻塞，流大量清涕不止5天。
首诊：自诉5天前因天气突然转凉，晨起训练不适，喷嚏频发，鼻痒，清涕不止。自服姜糖水稍有缓解。以后连续4个早晨训练时都有发作，且明显加重，被迫中止训练。患者面色㿠白，四肢不温。因夜间咳嗽，鼻部皮肤反复多次揉擦而红肿。查：下鼻甲水肿明显，大量清稀样分泌物充满下鼻道，扁桃体II°肿大，咽后壁稍红。舌淡苔白腻，脉紧。诉为首次发病，从前只有鼻痒，无鼻涕增多。
辨证为风寒犯肺，饮停鼻窍。虚寒外感鼻鼽之急发期。当用温肺散寒，利水消肿之发，方用温肺止流丹加味。
处方：太子参20克，荆芥10克，诃子6克，细辛10克，鱼脑石10克，苏叶30克。3剂。
二诊：清涕已消，仍有鼻痒，偶有咳嗽。舌淡，苔薄白，脉细。此乃寒气已去，风邪犹存，故原方去苏叶，加蝉衣30克。5剂。服完药后电话告知清涕、鼻痒全消。
三诊：1个月后来门诊复查，症状全部消失，鼻黏膜未见水肿。舌淡红，苔少，脉沉细。诉前天顺利参加了比赛，状态佳，痊愈。
温法调治阳虚体质鼻鼽案
姜某，女，46岁，教师。过敏性鼻炎病史20年。自诉20年前产后开始畏冷明显加重，多次服中药，时好时差，每次遇天气变冷或吹冷空调后立即出现鼻痒，喷嚏，流大量清涕。每年服大量抗过敏西药，仍未彻底根治。曾伴发过两次哮喘。中医体质辨证为阳虚体质。
首诊：鼻痒，清涕复发3天。双下肢畏冷。查：鼻黏膜苍白，水肿明显，可见大量清稀样分泌物。面色晄白，纳呆，乏力，夜尿多。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。辨证为脾肾阳虚之鼻鼽缓解期，以健脾益气，温化水饮为治法。方用苓甘五味姜辛汤原方治疗。
处方：云苓30克，五味子10克，白术30克，细辛10克，生姜10克，甘草5克。7剂。
二诊：10天后复诊。鼻痒止，清涕无，但仍畏冷明显，夜间腰冷，查：鼻黏膜苍白，水肿不明显，中道内仍可见少量白色黏性分泌物。舌淡，苔薄白，脉细弱。病情已基本控制。辨证为脾肾阳虚之鼻鼽稳定期，当以温补脾肾，佐以温肺为治法。方用肾气丸加味。并嘱冬至后早晨服三膏甜酒冲蛋。
处方：制附子6克，桂枝12克，山茱萸10克，熟地10克，细辛10克，白术20克，泽泻10克，丹皮10克，淮山药10克，大枣5枚。15剂。
三诊：5个月后复查，二诊服药后因夜间受凉发作鼻痒1次，但无清涕，以后长时间内无发作，查：鼻黏膜淡红，鼻道内无分泌物，痊愈。